Перфорация двенадцатиперстной кишки и кровотечение как осложнение эндоскопической папилосфинктеротомии

В. А. Кащенко,
д. м. н., профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
К. Г. Кубачев,
д. м. н., профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Александровской больницы
Е. А. Сишкова,
к. м. н., зав. отделением эндоскопии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова
Е. Г. Солоницын,
к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
В. В. Хромов,
заведующий отделения эндоскопии Александровской больницы
Д. П. Шершень,
старший ординатор кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии
Д. В. Распереза,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
С. М. Лобач,
к. м. н., врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
г. Санкт-Петербург

Эндобилиарные и эндопанкреатические вмешательства за последние 10—15 лет стали методом выбора при лечении состояний связанных с механической обструкцией желчных и панкреатических протоков различного генеза. Все диагностические и лечебные манипуляции этой группы исторически были объеденены в термин РХПГ. Не смотря на малоинвазивность и низкую травматичность эти вмешательства имеют ряд достаточно тяжелых осложнений. К ним относятся пост-РХПГ панкреатит, кровотечение, перфорация, инфекционные осложнения (прежде всего холангит). По литературным данным случаи перфорации двенадцатиперстной кишки, во время ПСТ возникают в 0,3 – 2,4% случаев. При этом летальность достигает 8 – 14%. Кровотечения возникают в 0,5 – 1,7%, однако, оцениваются лишь те случаи, когда кровотечение является клинически значимым, т. е. приводит к нарушению гемодинамики.

Нами были проанализированы случаи перфорации двенадцатиперстной кишки и постпапилотомических кровотечений за двухлетний период в 5-ти крупных стационарах г. Санкт-Петербурга, которые активно практикуют эндробилиарные вмешательства. Всего было выбрано 13 случаев перфораций двенадцатиперстной кишки и 31 случай кровотечения. Была проведена ретроспективная оценка факторов, приводивших к данному осложнению, тяжесть ятрогенного повреждения, а так же исход данного состояния.

Суммарно во всех выбранных клиниках было выполнено 811 РХПГ. Таким образом частота перфораций составила – 1,48%, кровотечений – 3,8%. При этом большая часть данных осложнений не ухудшало послеоперационный прогноз пациентов, и сроки госпитализации. Выявлено, что процент осложнений был ниже в тех центрах, где выполнялось большее количество манипуляций.

Все перфорации были диагностированны во время манипуляции. Подозрения на перфорацию двенадцатиперстной кишки возникали при появлении у больного болевого синдрома (в тех случаях, когда манипуляции проводились без глубокой седации или наркоза), появлению экстравазации контрастного вещества, обнаружении воздуха за пределами стенки холедоха, возникновения эмфиземы. Большинство перфораций (58,3%) было совершено при выполнении стандартной папилотомии, при продлении разреза за гарницы циркулярной складки. При выполнении предрассечения перфорации способствовали возникновение значительного отека тканей и потери анатомических и эндоскопических ориентиров.

В большинстве случаев общая тактика, принятая при возникновении ретродуоденальной перфорации была консервативная. которая подразумевала назначение антибиотиков, сандостатина, лосека, инфузионной терапии, с установкой зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку для декомпрессии.

Два случая тяжелых обширных перфораций сопровождались развитием панкреатита, с переходом в стадию некроза. В одном случае пациент скончался. Таким образом, летальность при перфорациях двенадцатиперстной кишки во время ПСТ составила 0,12%.

Кровотечение при ПСТ развивается достаточно часто, однако, в большинстве случаев отмечается спонтанный гемостаз, и эпизод кровотечения никак не влияет на дальнейший ход манипуляции и послеоперационный период. Нами оценвались ситуации, когда кровотечение, возникшее во время манипуляции потребовало применения методов эндоскопического гемостаза, или возникало в раннем послеоперационном периоде и влияло на показатели гемодинамики пациента.

Большинство кровотечений развивалось во время выполнения ПСТ – 87,1% (27 чел), при стандартной папилотомии – 77,4% (24 чел). В 5-ти случаях (16%) кровотечение развилось после выполенния предрассечения. При этом большинство кровотечений при стандартной папилотомии развились, при отклонении линии разреза вправо (на 2-3 часа).

Во всех случаях был использован метод инъекционного гемостаза, как метод первой линии. В 2-х случаях дополнительно было выполнено клипирование кровоточащего края.

В большинстве случаев, степень кровопотери оценивалась как легкая, в двух, как средней тяжести. В одном случае (0,12%) кровотечение привело к летальному исходу у пациента с тяжелой сопутствующей патологией.

Таким образом, не смотря на достаточно низкий общий процент таких осложнений ПСТ, как перфорация стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечение, общая летальность составила 0,24%. Кроме того, в половине случаев осложнения были связаны с неправильным выполнением техники ПСТ (выполнение разреза, выходящего за пределы циркулярной складки, или отклонение линии разреза).