Инородные тела верхних отделов жкт: опыт лечения

А. С. Леонтьев,
МУЗ ГКБ №29 МСЧ ОАО ЗСМК
А. Г. Короткевич,
ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей»
И. А. Суворов,
МУЗ ГКБ №29 МСЧ ОАО ЗСМК
г. Новокузнецк

Актуальность:
Проблема лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Частота диагностических и лечебных ошибок при лечении больных с инородными телами верхних отделов достаточно велика. Так, по данным М. М. Абакумова и А. Н. Погодиной (1992), летальность при перфорации пищевода инородным телом составляет 4,1% от общего числа наблюдений. Современный уровень развития эндоскопической техники позволяет во многом улучшить качество и результаты лечения при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта (Королёв М. П., Антипова М. В.(2001). Одной из возможных причин возникновения осложнений при удалении инородных тел пищевода является нарушение алгоритма обследования.

Целью нашего исследования было определить эффективность, целесообразность и безопасность выполнения эндоскопии при сочетании с рентгенконтрастными методами исследования у пациентов с подозрением на инородное тело пищевода или желудка.

Материалы и методы:
Анализированы истории болезни пациентов, обращавшихся в отделение торакальной хирургии с направительным диагнозом инородного тела в верхних отделах пищеварительного тракта. Всего в 2005-2009 гг. нами обследовано 299 человек, из них, 186 мужчин (62,2%) и 113 женщин (37,7%), возраст исследуемых от 15 до 80 лет. Использовали алгоритм обследования пациентов: пациенты осматривались торакальным хирургом и после клинического исключения перфорации пищевода всем пациентам выполняли рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом, целью которого являлось выявление рентгенконтрастных, слаборентгенконтрастных инородных тел, признаков, указывающих на наличие неконтрастного инородного тела, и перфорацию пищевода. При подозрении на инородное тело рта пищевода производили обзорную рентгенограмму шеи и грудной клетки и некоторым пациентам дополнительно выполняли рентгенографию по Земцову или давали проглотить кусок ваты, пропитанной водорастворимым контрастом. По завершении лечебной эндоскопии выполняли повторную рентгеноскопию с водорастворимым контрастом, при подозрении на затеки – рентгенографию с барием. Отрицательные рентгенологические данные не являлись поводом для отказа от дальнейшего обследования пациента. При выявлении признаков перфорации выполняли рентгенографию пищевода и отказывались от фиброэндоскопии или выполняли ее после дренирования средостения интраоперационно. У части больных применяли ригидную эзофагоскопию. Эзофагогастроскопию выполняли панэндоскопом под местным обезболиванием 1% раствором дикаина. Для удаления инородных тел использовали различные щипцы и диатермические петли.

Результаты и обсуждение:
Рентенологическое исследование позволило выявить инородные тела в 93 случаях (31,2%), в 44 случаях (14,7%) при отрицательном заключении рентгенолога инородные тела при эндоскопии были выявлены. При обследовании и лечении пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта разделяли два основных этапа эндоскопических исследований: диагностическую и лечебную эзофагогастроскопию. Целью диагностической эндоскопии являлось уточнение диагноза, определение характера инородного тела, причины и уровень фиксации, возможность эндоскопического удаления. При эндоскопии из всего количества пациентов у 162 человек (54,1%) инородные тела обнаружены не были, но в 99 случаях (33,1%) имели место следующие изменения: 32 человека – стеноз пищевода, 61 пациент имели скарификации пищевода и желудка, у 6 обнаружены подслизистые гематомы пищевода. Из 137 человек (45,8%), у которых инородные тела были удалены, у 45 (15%) также были обнаружены некоторые изменения: 17 имели стеноз пищевода, 3 химический ожог слизистой пищевода, у 20 скарификации пищевода и желудка, у 5 подслизистые гематомы. В 4-х случаях пациенты отказались от проведения обследования. Обращение пациентов приходилось, в основном, на вечернее и ночное время. В 8 случаях нам не удалось с первого раза удалить инородное тело из просвета органа, это было вызвано беспокойным поведением пациентов и характером инородных тел, но при повторном исследовании после введения спазмолитиков и легкой седации пациентов инородные тела были удалены (в 4-х случаях при ригидной эзофагоскопии). Осложнений отмечено не было. Инородные тела имели преимущественно животное происхождение: плоские и трубчатые кости, куски мяса и сала, также извлекались осколки стекла, ювелирные изделия, проволока, фрагменты бритв, столовые приборы. Все пациенты с травмами пищевода и после удаления инородного тела госпитализировались в отделение торакальной хирургии для наблюдения и лечения. При выявлении перфорации пищевода у 2 больных до эзофагоскопии в одном случае выполнена ригидная эзофагоскопия под общим обезболиванием, в другом случае интраоперационная фиброэзофагоскопия при шейной медиастинотомии.

Выводы:

1. При подозрении на инородное тело верхних отделов ЖКТ необходимо сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования
2. Рентгенологическое исследование должно включать рентгеноскопию с водорастворимым контрастом до эндоскопии, рентгенографию с бариевой взвесью при выявленных повреждениях стенки пищевода после удаления инородного тела
3. Отсутствие рентгенологических признаков инородного тела не отвергает выполнения диагностической фиброэзофагоскопии
4. Применение гибких эндоскопов сужает показания к применению ригидных эндоскопов при извлечении инородных тел из пищевода, позволяет улучшить качество диагностики.
5. В большинстве случаев для выполнения ригидной или фиброэзофагогастроскопии достаточно местного обезболивания.