Роль экстренной эндоскопии в диагностике и лечении пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта

М. П. Королев,
д. м. н., профессор, зав каф. Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
М. В. Антипова,
к. м. н. доцент каф общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
М. Г. Вареников,
аспирант каф общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
г. Санкт-Петербург

За минувшие 25—30 лет волоконная эндоскопия, а последние годы цифровая эндоскопия, нашла широкое применение в клинической практике не только как диагностический метод, но и как лечебная манипуляция.

Наша клиника базируется в многопрофильной городской Мариинской больнице [№ 16]. В больнице работают 24 клинических отделения — из них 7 хирургических. Эндоскопическое отделение является базой кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт—Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Эндоскопия развивается на кафедре с 1970 года. Эндоскопическое отделение больницы, созданное при непосредственном участии сотрудников кафедры, работает в круглосуточном режиме с 1982 года. Ежегодно в отделении выполняется около 8 тысяч эндоскопических исследований. За годы работы оказана помощь более 3 тысячам пациентов, поступивших в стационар с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта. Мы глубоко убеждены, что данная группа больных должна относится к категории сложных случаев. Удаление инородного тела совсем не является легкой манипуляцией и таит в себе много неприятных осложнений. Как показывает наш опыт, диагностические и тактические ошибки возможны на любом этапе обследования и лечения пациентов с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Особенно, когда имеют место такие серьезные осложнения инородных тел как перфорация органа. В подобных случаях необходима слаженная, скоординированная работа многих специалистов: эндоскопистов, хирургов, анестезиологов. Необходимо отметить, что в нашей клинике врач— эндоскопист и хирург является одним лицом, что в значительной степени облегчает организацию и оказание помощи больным с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Наиболее часто осложнения возникают на наш взгляд при нарушении методики удаления инородных тел. Мы попытались остановиться на принципиально важных моментах диагностики инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта и осложнений, связанных с ними. Особое внимание уделяли лечебной тактике при развитии таких грозных осложнений как перфорация пищевода инородным телом.

В основу данной работы положен опыт обследования и лечения 4256 пациента с подозрением на инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта, находившихся в клинике с 1989 по 2009 год. Наиболее часто инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта отмечены в возрастной группе от 22 до 59 лет (66,4%). На втором месте группа пациентов пожилого и старческого возраста.

При поступлении больных с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта нами использовался следующий диагностический алгоритм.

1. сбор анамнеза
2. осмотр отоляринголога
3. осмотр хирурга
4. инструментальные методы обследования (рентгенологический метод; фиброэндоскопический метод; сочетанный рентгенологический и эндоскопический метод).

Выполнение рентгенологического исследования при подозрении на инородное тело верхних отелов пищеварительного тракта является обязательным и имеет определенные особенности.

Эндоскопическое пособие при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта необходимо разделить на диагностическое и лечебное. Целью диагностической эндоскопии является выявление инородного тела, определение характера инородного тела, уточнение локализации, причины фиксации, возможность и способ эндоскопического удаления. Противопоказаниями к эндоскопическому исследованию считали отказ от исследования психически здорового пациента, крайне тяжелое состояние больного, связанное с сопутствующей патологией, когда проведение эндоскопического исследования не только нецелесообразно, но и может ухудшить состояние больного. Выбор обезболивания при эндоскопическом исследовании зависел от психического состояния больного, возраста, его общего состояния, а так же от предполагаемого характера инородного тела, размеров, локализации, наличия осложнений. Причем в каждом отдельном случае вопрос решался индивидуально. В результате первичного эндоскопического осмотра уточняли диагноз, оценивался риск эндоскопического удаления, метод обезболивания.

Таблица № 1. Характеристика инородных тел выявленных при первичном осмотре и их локализация*

* 8 человек со множественными инородными телами

Количество пациентов с выявленными инородными телами составило 1392 человека. У 1608 пациентов были выявлены травмы пищевода различной степени. У 1256 пациентов диагноз инородного тела не подтвердился, из них у 85 пациентов выявлены различные заболевания пищевода и желудка, у 59 пациентов рентгеноконтрастные инородные тела находились вне пределов верхних отделов пищеварительного тракта, в остальных случаях выявить инородное тело и проследить его продвижение не представлялось возможным. Большинство инородных тел с локализацией в ротоглотке и пищеводе находились в просвете пищеварительного тракта до 12 часов (56,7%); 12-24 часа —34,7%; 24-48 — 4,3%; до трех суток 4,0%. Количество пациентов с давностью от момента попадания инородного тела до 4 суток и более составило 10,3%.

Целью лечебной эндоскопии являлось удаление инородного тела. Для того, чтобы процедура удаления инородного тела была наиболее безопасной и эффективной должны быть соблюдены определенные правила. Эндоскопическое удаление инородного тела должен выполнять опытный специалист, владеющий всеми навыками оперативной эндоскопии; отделение эндоскопии должно иметь все необходимое оборудование и инструментарий для удаления инородных тел. Процедура должна выполняться в условиях операционной. Методом выбора является интубационный наркоз с применением миорелаксантов. При необходимости показания к общему обезболиванию могут быть расширены, так как адекватное обезболивание нередко позволяет извлечь инородное тело и избежать травмы пищевода. Соблюдение этих правил позволило нам в 97% случаев удалить инородное тело при помощи эндоскопа и избежать осложнений. В заключении мы позволим себе дать некоторые рекомендации коллегам — эндоскопистам, которые, на наш взгляд, могут облегчить задачу адекватной помощи больным с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта:

1. Пациенты с подозрением на инородное тело верхних отделов пищеварительного тракта относятся к экстренной группе и требуют неотложной эндоскопической помощи.
2. Любое инородное тело в верхних отделах пищеварительного тракта должно быть удалено эндоскопическим путем, если нет противопоказаний.
3. Никогда не следует приступать к эндоскопическому исследованию или удалению инородного тела без анализа данных рентгенологического исследования. Обзорную рентгенограмму в сложных случаях целесообразно дополнить рентгеноконтрастным исследованием, причем перед эндоскопическим исследованием следует применять водорастворимые контрасты.
4. Не приступать к удалению инородного тела, не имея соответствующей квалификации, навыков и оборудования.
5. Удаление инородного тела следует производить в условиях многопрофильного хирургического стационара, чтобы в случае возникновения осложнения не тратить время на транспортировку и госпитализацию больного.
6. При подозрении на наличие инородного тела пищевода целесообразно перед эндоскопическим исследованием показать пациента ЛОР специалисту, что не исключает эндоскопического осмотра ротоглотки и области грушевидных синусов.
7. При подозрении на инородное тело пищевода осмотр следует производить эндоскопом наименьшего диаметра, а удаление эндоскопом наибольшего диаметра с широким инструментальным каналом, причем предпочтение отдается двухканальному эндоскопу.
8. При удалении инородного тела фиксированного к стенке пищевода не следует стремиться сразу извлечь его — это может привести к травме пищевода, возможно низведение предмета в желудок и придание ему выгодного для извлечения положения.
9. После удаления инородного тела, фиксированного к стенке больному в обязательном порядке выполняется рентгеноконтрастное исследование.
10. Эндоскопическое наблюдение за больным после удаления инородного тела и при травме пищевода должно осуществляться по возможности врачом, производившим первичное эндоскопическое исследование и удаление инородного тела.