Показания к хирургическому лечению при инородных телах верхних отделов желудочно-кишечного тракта

М. П. Королев, д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург

В настоящее время в подавляющем большинстве инородные тела из верхних отделов пищеварительного тракта удаляются эндоскопически. Современные эндоскопы, благодаря наличию специальных инструментов практически всегда позволяют удалить инородные тела различной конфигурации и консистенции. Сегодня крайне редко используются жесткие эндоскопы для удаления инородных, при эзофагоскопии которыми осложнения встречаются в 2% случаев.

Оперативное лечение при инородных телах верхнего отдела пищеварительного тракта встречается довольно редко. В нашей клинике на более чем 4500 больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта оперативное лечение потребовалось 21 больному.

Показанием к оперативному лечению явилось:

перфорация пищевода 14;
длительно фиксированное инородное тело 2;
миграция инородного тела за приделы органа 2;
развитие флегмона шеи после удаления инородного тела 3;

Перфорация пищевода встретилась у 14 больных, из них в 2 случаях перфорация обусловлена длительно стоящим инородным телом, 3 случаях острыми краями инородного тела, в 9 случаях во время попыток удаления инородного тела.

Алгоритм при подозрении на перфорацию пищевода пищевода инородным телом:

обзорная рентгенограмма шеи и грудной клетки (при перфорации пищевода на рентгенограммах определяются полоски воздуха между тканями);
рентгенограмма пищевода с водорастворимым контрастным веществом (при перфорации пищевода определяется затек контрастного вещества);
в зависимости от уровня перфорации определяется оперативный доступ (при перфорации шейного отдела пищевода выполняется правосторонняя или левосторонняя шейная медиастинотомия, при перфорации верхней и средней трети грудного отдела пищевода выполняется правосторонняя торокотомия в шестом межреберье, при перфорации нижней трети пищевода выполняется левосторонняя торокотомия в восьмом или девятом межреберье);
только после выделения пищевода возможно выполнение эндоскопии для удаления инородного тела через пищевод после устранения причины фиксации инородного тела. Этот прием позволяет не выполнять эзофаготомию для извлечения инородного тела, тем самым не увеличивать дефект в пищеводе. Если невозможно удалить инородное тело с помощью эндоскопа выполняется эзофаготомия для извлечения инородного тела;
дефект в пищеводе независимо от времени перфорации и наличия медиастинита ушивается бионеактивным шовным материалом (викрил);
обязательно производится дренирование средостения;
в зависимости от характера перфорации и наличия медиастинита после ушивания пищевода больному проводится назо-гастральный зонд или накладывается гастростома;

Используя данную методику только 2 больным инородные тела были удалены после эзофаготомии, в остальных случаях инородные тела были удалены во время операции с помощью эндоскопа. Умер один больной от прогресирующего медиастинита.

Длительно фиксированные инородные тела пищевода (проволока) были удалены во время операции через пищевод с помощью эндоскопа после ручного устранения фиксации.

У 2 больных инородные тела, небольшие фрагменты проволоки, были удалены во время операции (один фрагмент проволоки был фиксирован в области перстневидного хряща другой фрагмент был фиксирован по задней поверхности подьязычной кости.

В трех случаях после удаления инородного тела из шейного отдела пищевода развилась флегмона шеи. У всех этих больных ни клинически, ни рентгенологически после удаления инородного тела данных за перфорацию не отмечалось. Больные получали антибиотики, однако развилась глубокая флегмона шеи, что указывает на наличие перфорации пищевода.

Выводы:

Рентгенологический метод является ведущим в диагностики перфорации пищевода инородным телом.
Эндоскопическое исследование при подозрении на перфорацию пищевода проводить не следует, так как инсуфляция воздуха приводит к распространению инфекции в клетчатке средостения, а при повреждении медиастинальной плевры к развитию напряженного пневматорокса.
Желательно во время операции удалять инородное тело через пищевод при помощи эндоскопа после ручного устранения фиксации.
Дефект в пищеводе независимо от давности перфорации необходимо ушивать бионеактивным шовным материалом.
Операцию необходимо заканчивать дренированием средостения и проведением назогастрального зонда или наложения гастростомы в зависимости от состояния средостения.