Удаление инородных тел у детей раннего возраста, перенесших операции по поводу атрезии пищевода

Т. А. Волерт,
зав. эндоскопическим кабинетом СПб ГУЗ ДГБ№ 1
г. Санкт-Петербург

Лечение детей с атрезией пищевода является одной из сложнейших задач в области хирургии новорожденных. Чаще всего встречается атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом. За последние 5 лет в нашей клинике лечились 76 детей с атрезией пищевода. Все дети были оперированы в первые сутки: в 84% случаев наложен анастомоз пищевода (у каждого десятого ребенка отсроченный анастомоз), а в 16% (при несвищевой форме атрезии, а соответственно и большом диастазе) произведена эзофагостомия с гастростомией и последующей загрудинной пластикой толстой кишкой.

За период с 2005 по 2009 год в эндоскопическом кабинете произведено 5326 эзофагогастродуоденоскопий, из них детей раннего возраста 372 (7%). Осмотрено 148 детей перенесших операции по поводу атрезии пищевода, из них у 24 было диагностированы и удалены инородные тела пищевода.

Наиболее яркими клиническими симптомами в этой группе детей были: дисфагия (в 100% случаев), бронхообструктивный синдром (у 67% детей), поперхивание и кратковременное апное при попытке кормления ребенка (в 25% случаев). Из 24 детей у 11 (46%) была произведена загрудинная пластикатолстой кишкой, у 12 детей (50%) наложен прямой анастомоз пищевода, у 1 ребенка с врожденными стриктурами пищевода – два прямых анастомоза пищевода. При обзорной рентгенографии грудной клетки инородные тела были диагностированы в 75% случаев (рентгенопозитивные инородные тела).

Появление дисфагии у ребенка, оперированного по поводу атрезии пищевода является показанием к проведению диагностической эзофагоскопии, при выявлении инородного тела дальнейшие манипуляции производятся под наркозом. При установленном факте проглатывания инородного тела или выявления инородного тела при рентгенологическом исследовании осмотр производился в условиях эндотрахеального наркоза. Необходимость проведения эндотрахеального наркоза обусловлена опасностью аспирации во время манипуляции, риска потери инородного тела при прохождении верхнего пищеводного сфинктера и попадание инородного тела в область голосовых связок, необходимостью достижения максимальной релаксации больного.

Исследование во всех случаях проводилось натощак. Если осмотр проводится во второй половине дня, то необходимо соблюсти перерыв от последнего приема пищи: 4 часа для детей первого года жизни, 6 часов для детей старше года. Для осмотра использовались эндоскопы минимального диаметра (от 0,6 см). К сожалению, для аппаратов с каналом 2,0 набор инструментов ограничен (биопсийные щипцы, захват «крысиный зуб», корзинка Дормиа). Для удаления инородных тел предпочтительно использовать аппарат с диаметром рабочего канала 2,8 мм, и наружным диаметром 9,0 мм.

У 4 детей (прямй анастомоз) в области анастомоза были выявлены дивертикулы с диаметром устья от 0,2 см до 0,5 см. В 6 случаях удалены монеты различного достоинства (от 10 копеек до 2 рублей), в 12 случаях – выявлены органические инородные тела (хрящи, крупные фрагменты мяса, косточка сливы, изюм и т.д.), кроме того, были удалены фрагменты нетканной салфетки, кусочек бумаги, пластиковый наконечник от зонда. Во всех случаях было выявлено различной степени сужение просвета пищевода в области анастомоза. В пяти случаях дополнительно производилось бужирование пищевода после удаления инородного тела. В трех случаях производилось бужирование области верхнего анастомоза для обеспечения доступа к нижнему анастомозу аппарата необходимого диаметра.

Для удаления монет из просвета пищевода чаще всего был использован захват «крысиный зуб». Этот захват также был использован при удалении фрагментов нетканной салфетки и пластикового наконечника. При удалении крупных фрагментов пищи, обтурирующих просвет пищевода было использовано несколько инструментов: петля, корзинка Дормиа, трехточечный захват и для плотных фрагментов пищи – захват «крысиный зуб». При удалении пищи часть фрагментов была измельчена с помощью петли и низведена.

Работая с этой группой детей мы столкнулись с определенными сложностями. Затруднено выведение инструмента из рабочего канала эндоскопа, так как учитывая размеры ребенка и расстояние от десневого края (резцов) до зоны анастомоза манипуляцию приходится производить при сгибании дистального конца эндоскопа до угла 90°. Этими же факторами обусловлена проблема отсутствия жесткой фиксации аппарата в просвете пищевода и необходимость постоянной коррекции с помощью рулевых тяг. При удалении инородных тел у детей с загрудинной пластикой пищевода необходимо учитывать, что верхний (эзофагоколоно) анастомоз в 80% случаев расположен эксцентрично и шейный сегмент пищевода расширен, может образовывать «карман».

Профилактическую работу необходимо проводить в двух направлениях. Во-первых — беседа с родителями, объяснение необходимости ограничить доступ ребенка к мелким предметам, которые он может проглотить, рекомендации по приготовлению пищи с исключением крупных кусков. Во-вторых необходимо диспансерное наблюдение этой группы детей с проведением диагностических эзофагоскопий в возрасте 4-6 месяцев (перед введением твердой пищи).

Удаление инородных тел у детей раннего возраста, перенесших операции по поводу атрезии пищевода остается сложной задачей, требующей наличия достаточного парка эндоскопической аппаратуры и инструментов, опыта врача-эндоскописта и анестезиолога.