Неотложные эндоскопические ретроградные вмешательства через энтероскоп у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта

Е. Д. Федоров, Е. В. Иванова, C. А. Будзинский, C. Ю. Орлов, М. Е. Тимофеев
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова.
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (Зав. — проф. С. Г. Шаповальянц).
Городская клиническая больница № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)
г.Москва

Выполнение эндоскопических ретроградных вмешательств у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта с помощью стандартных эндоскопов существенно затруднено. Ранее попытки выполнения эндоскопической ретроградной коррекции протоковой патологии желчевыводящих и панкреатических путей осуществлялись с использованием торцевых аппаратов – гастроскопов и колоноскопов. При этом в большом количестве случаев достижение области расположения большого дуоденального сосочка (БДС) было затруднено, а после реконструкции по Бальфуру или Ру считалось практически невозможным. Лишь в последние несколько лет, по мере постепенного внедрения в клиническую практику методов двухбаллонной энтероскопии и несколько позднее, однобаллонной энтероскопии, эндоскопические ретроградные вмешательства на органах панкреатобилиарной зоны у данной категории больных стали выполнимы. Предполагается, что применение баллон-ассистированных методов энтероскопии сможет явиться окончательным методом лечения и послужить альтернативой хирургическим вмешательствам у 60-80% подобных пациентов.

По данным Koornstra J. J. к началу 2009 г. в в PubMed было опубликовано лишь 16 статей, касающихся вмешательств на панкреатобилиарной зоне у ранее оперированных больных, выполненных, преимущественно, с помощью двухбаллонных, а в единичных публикациях — однобаллонных энтероскопов. Описана возможность выполнения терапевтических вмешательств: баллонной дилятации стенозированных билиодигестивных анастомозов, сфинктеротомии, экстракции конкрементов и стентирования желчных и панкреатических протоков.

По данным ведущих исследователей (Shimatani M., 2009; Mönkemüller С., 2009; Pohl J., 2009) частота достижения ушитой культи тонкой кишки и визуализации большого дуоденального сосочка составляет от 82 до 100%, в то время как успешная канюляция возможна в 82 – 98% наблюдений. Лечебные вмешательства на протоковых системах печени и поджелудочной железы оказались успешными в 52-100% случаев.

Цель:
Оценить возможности выполнения диагностических и лечебных ретроградных вмешательств с использованием однобаллонного энтероскопа у больных, ранее оперированных на желудке и/или внепечёночных желчных протоках с реконструкцией на длинной приводящей петле.

Материалы и методы:
С II.2007г. по XI.2009г. в клинике госпитальной хирургии № 2 на базе 31 ГКБ успешно выполнено 130 энтероскопий. В тот же период времени было выполнено 1528 эндоскопических ретроградных вмешательств по поводу различных заболеваний панкреатобилиарной зоны. При этом энтероскопия с целью выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) была предпринята у 14 больных, которым было выполнено 17 вмешательств. В данной группе мужчин было 9, а женщин – 5. Возраст пациентов колебался от 38 до 80 лет, в среднем составляя 59,2±12,6 лет. Показаниями для ранее выполненных операций явились рак желудка в 7 наблюдениях, рак поджелудочной железы – в 1, язвенная болезнь желудка – в 2, послеоперационная стриктура холедоха – в 4 случаях. Данной группе пациентов был выполнен следующий объем оперативных вмешательств: гастрэктомия с эзофаго-энтероанастомозом и энтеро-энтероанастомозом по Ру — в 3 случаях, резекция желудка по Бальфуру с межкишечным анастомозом по Брауну — в 4, резекция желудка по Гоффмейстеру-Финстереру с длинной приводящей петлёй — в 1, резекция желудка по Ру — в 1, панкреато-дуоденальная резекция с гепатикоэнтероанастомозом по Ру – в 1 и гепатикоэнтероанастомоз (ГЭА) по Ру без резекции желудка – в 4 наблюдениях. Показаниями к ЭРХПГ явились: механическая желтуха, подозрение на холедохолитиаз, папиллостеноз у 5 больных; механическая желтуха, подозрение на рубцовую стриктуру гепатикоэнтероанастомоза – также у 5 пациентов; механическая желтуха, псевдотуморозный хронический панкреатит с формированием тубулярной стриктуры холедоха – в 1 наблюдении; опухолевая механическая желтуха – в 2 случаях (в том числе рак БДС и метастатическое поражение лимфоузлов в воротах печени – по 1 наблюдению); и наружный панкреатический свищ – у 1 больного.

Все вмешательства выполнялись однобаллонным энтероскопом SIF-Q180Y (Олимпас, Япония) и комплектом специально разработанных инструментов, таких как катетер, игольчатый папиллотом, корзинка Дормиа, баллонный дилататор и проводящая система для стентирования, а так же пластиковые проводящие струны, пластиковые билиарные и панкреатические стенты (Olympus, Япония). Вмешательства осуществлялись в условиях рентген-эндоскопической операционной при участии анестезиолога, под внутривенной седацией.

Результаты:
Техника выполнения ретроградных вмешательств через энтероскоп заключалась в следующем. Первостепенным этапом вмешательства являлся тщательный осмотр и оценка анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Затем с помощью однобаллонного энтероскопа, посредством методики последовательного низведения и раздувания баллона с дальнейшим проведением энтероскопа в нижележащие отделы визуализировали область культи приводящей петли тонкой кишки. Обычно после этого определение области БДС или ГЭА не составляло больших трудностей.

Вмешательства на желчевыводящих протоках и протоках поджелудочной железы начинали с катетеризации протоковых систем с использованием специального «длинного» катетера. Результативность успешной канюляции была существенно выше при применении пластиковых струн-проводников. При затруднении выполнения селективной катетеризации БДС прибегали к выполнению атипичной папиллотомии с помощью «длинного» игольчатого папиллотома. После успешного выполнения катетеризации производили выполнение ЭРХПГ с оценкой рентгенологических данных и решением вопроса о виде оперативного вмешательства.

При наличии холедохолитиаза производили баллонную дилатацию устья БДС либо стенозированного устья ГЭА. В ряде случаев выполняли папиллосфинктеротомию игольчатым папиллотомом. После создания адекватного доступа к желчевыводящим протокам осуществляли их инструментальную ревизию с помощью «длинной» корзинки Дормиа, с помощью которой возможно удаление конкрементов и билиарного сладжа. При наличии окклюзионного поражения билиарного тракта или главного панкреатического протока и необходимости стентирования, выполняли установку пластикового протеза без папиллотомии и баллонной дилатации БДС или области гепатикоэнтероанастомоза. Билиарное или панкреатическое стентирование производили посредством проведения по пластиковой струне, расположенной выше области окклюзии, проводящей системы, по которой затем низводили пластиковый стент.

После завершения всех терапевтических манипуляций под рентгенологическим контролем производили оценку результата выполненного вмешательства.

Общая продолжительность вмешательств колебалась от 40 до 170 минут, составив в среднем 104±25 минут. Нам удалось достичь БДС или области ГЭА в 9 (64,3%) из 14 случаев. Эндоскопические вмешательства на протоках выполнены в 6 (66,7%) наблюдениях: диагностическая ЭРХПГ — в 1 случае, дилатация ГЭА при его стенозе с последующей литоэкстракцией – также в 1 случае, санация желчевыводящих протоков через ГЭА – в 1наблюдении, стентирование общего желчного протока по поводу стриктур – в 2 и стентирование главного панкреатического протока по поводу неполного наружного панкреатического свища — в 1 случае.

У 3 из 9 больных вмешательство не было выполнено из-за отсутствия комплекта необходимых инструментов на начальных этапах энтеро-ретроградных вмешательств; двое из них пролечены консервативно с выраженной положительной динамикой, а одной больной была выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия с последующим наружно-внутренним дренированием желчного протока. БДС или область ГЭА не удалось осмотреть у 5 (35,7%) из 14 больных — в 3 случаях после гастрэктомии с эзофагоэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом по Ру. Трое из них были пролечены консервативно, одному было выполнено антеградное чрескожно-чреспеченочное вмешательство и ещё одному лапаротомия, холецистэктомия и холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу. Побочных эффектов, осложнений и летальных исходов при выполнении энтеро-ретроградных вмешательств не было.

Заключение:
Вмешательства с использованием однобаллонного энтероскопа являются сложным, трудоемким и длительным исследованием, которое требует от врача досконального знания анатомии оперированного желудка и модификации межкишечных соустьев, умения и навыков выполнения стандартной энтероскопии в неизмененных анатомических условиях, а также опыта проведения эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС и протоковых системах печени и поджелудочной железы. Данные вмешательства необходимо выполнять только при адекватном анестезиологическом пособии и при наличии комплекта специальных «длинных» инструментов для энтероскопов. В то же время, несмотря на осложненные анатомические условия в виде длинной приводящей петли, выполнение ретроградных вмешательств обеспечивает доступ к протоковым системам у 64,3% больных ранее оперированных на желудке и/или внепечёночных желчных протоках. По мере совершенствования инструментария и методики выполнения, энтеро-ретроградные лечебные вмешательства станут методом выбора у данной сложной категории больных.