Значение ранней эндоскопической папиллотомии в лечении больных с острым билиарным панкреатитом

В. И. Коломийцев, Б. М. Вервега, М. П. Павловский
Львовский национальный медицинский университет
г. Львов

Патология желчного пузыря и желчных путей — основная причина возникновения острого панкреатита, который принято называть билиарным (ОБП) и который составляет 60-75% от общего числа больных с острым панкреатитом. Холелитиаз и связанные с ним органические из менения в желчных протоках, папилле и двенадцатиперстной кишке, дискоординация в работе сфинктерных аппаратов папиллы, холедоха и панкреатического протока приводят к рефлюксу желчи в панкреатический проток, ее задержке и взаимодействию с панкреатическим соком, интрапанкреатической гипертензии, что и есть основной причиной (триггерным механизмом) возникновения ОБП.

В такой ситуации ликвидация билиарной обструкции путем эндоскопической папиллотомии (ПТ), которую впервые при ОБП выполнил M. Classen еще в 1978 году, позволяет устранить этиологический фактор, улучшить результаты лечения панкреатита. Тем не менее, и сейчас в мировой литературе обсуждается вопрос о применении ранней ЭРХГ и ПТ в диагностике и лечении больных с ОБП, а ее оценка неоднозначна – от полной поддержки до полного отрицания использования этого метода в острой стадии. Указанные противоречия свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований использования ранних ургентных эндоскопических ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчных протоках при ОБП с целью изучения их эффективности, особенностей проведения, определения показаний и противопоказаний к их проведению.

Методы и пациенты:
За период 1997-2009 годы мы обследовали 399 больных с ОБП, которые лечились в клинике хирургии №1 ЛНМУ. Среди больных было 276 женщин и 123 мужчин в возрасте от 19 до 89 лет (в среднем — 50,6 лет). Диагноз выставляли на основании результатов объективного клинического и комплексного лабораторного обследований, ультрасонографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии. В соответствии с Международной классификацией (Атланта, 1992) у 285 пациентов диагностировано легкое (отечная форма) и у 114 — тяжелое (некротическая форма) течение острого панкреатита. Головка ПЖ была втянута в процесс у 68% больных, тело — у 40%, хвост – у 43% больных. До 48 часов от начала заболевания поступило 119 пациентов. Среди 312 больных, которым в процессе обследования и лечения были применены эндоскопические ретроградные вмешательства на папилле и билиарной системе, раннюю эндоскопическую ПТ проведено у 83 больных (основная группа). У 72 пациентов (они составили контрольную группу больных) рентгенэндоскопические вмешательства из-за определенных соображений не проводили.

Результаты проведенных обследований подтвердили наличие ОБП у пациентов основной и контрольной групп, среди которых у 30 (18%) были клинико-лабораторные признаки билиарной гипертензии. Характерными были и изменения провоспалительных (интерлейкин 1α, интерлейкин 8, фактор некроза опухолей α) и противовоспалительных (антагонист рецепторов интерлейкина 1, интерлейкин 10) цитокинов, которые изменялись в динамике течения и в зависимости от тяжести ОБП.

У 72 пациентов контрольной группы рентгенэндоскопическое обследование не проводили; им проводили активную консервативную терапию, которая включала введение анальгетиков, спазмолитиков, ингибиторов протеолитических ферментов и провоспалительных цитокинов, антибиотиков, антацидных препаратов в комплексе с дезинтоксикационной терапией и поддержкой жизнедеятельности основных систем организма. При нарастании клинических проявлений острого холецистита, холангита, механической желтухи, появлении септического перитонита, инфицировании некрозов поджелудочной железы или окружающих ее тканей 19 (27%) больных были оперированы в экстренном порядке путем лапаротомии (13 пациентов) или лапароскопически. Еще 37 больных мы оперировали в плановом порядке после исчезновения симптомов острого воспаления.

Результаты:
В контрольной группе, в которой при поступлении в клинику 16 (22%) больных, а в конечном итоге – 21 (29%) больных имели тяжелую форму панкреатита; от прогрессирующей полиорганной недостаточности умерло 3 (4,2%) больных, а 13 (18,1%) больных имели осложнения. У 5 (6,9%) больных в разные сроки после операции был обнаружен холедохолитиаз. Средний койко-день составил 27 (10-48) дней. Таким образом, у больных с ОБП, которым не проводилось эндоскопическое обследование желчных протоков и ПТ, были высокие показатели морбидности, летальности и сроков пребывания в стационаре; как минимум у 12 (17%) больных остались проблемы, связанные с патологией желчных протоков или папиллы, что привело к рецидиву заболевания.

В основной группе пациентов, в которой при поступлении в клинику 16 (19%) больных имели тяжелую форму панкреатита, среди методов обязательного обследования всем больным, исходя из приведенных выше теоретических обоснований этиологического фактора ОБП, в сроки до 48 часов от начала заболевания проведено дуоденоскопию, ЭРХГ и ПТ, которую выполняли независимо от результатов дуоденоскопии и ЭРХГ.

При ЭРХГ расширенный холедох (в среднем 11±1,7 мм) наблюдали у 46 (56%) больных, а конкременты разных размеров в нем – у 37 (45%). Холангит диагностирован у 11 (13%) пациентов, что подтверждалось выделением гноя или гнойной желчи из папиллы при ее осмотре, инструментальной пальпации или после ПТ. При микроскопии желчи агрегаты кристаллов холестерина и билирубинатов (микрохоледохолитиаз) были выявлены у 64 (77%) пациентов. Кроме этого, эндоскопически у 29 (35%) пациентов был диагностирован папиллит, у 12 (14%) — парапапиллярные дивертикулы; у 21 (25%) больных наблюдали выраженный подслизистый отек медиальной и задней стенок нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, а у 58 (70%) – разной степени тяжести эрозивный процесс. Таким образом, при рентгенэндоскопическом обследовании еще у 7-35%, а в общем у 77% пациентов нам удалось определить наличие признаков билиарной гипертензии и установить ее конкретную причину.

Таблица 1. Результаты обследовании билиарной системы (УСГ и ЭРХ Г) в ранние сроки ГБП (n=83)

Примечание: * — по сравнению с результатами УСГ (p<0,05).

Выполнение ЭРХГ в остром периоде панкреатита имеет ряд особенностей, начиная от необходимости максимальной седации пациента для наиболее быстрого проведения процедуры и предупреждения чрезмерной травматизации воспаленной поджелудочной железы. Канюлирование папиллы проводили очень осторожно, избегая попадания контраста в панкреатический проток. Аспирационная проба (появление желчи в канюле при аспирации) позволяет с минимальным риском убедиться в правильности проведения процедуры и получить желчь для микробиологического и микроскопического исследования. В случаях острого папиллита или ущемления конкремента в папилле (15 больных — 18%) манипуляцию начинали из рассечения стенки папиллы над конкрементом игольчатым папиллотомом. До и после проведения эндоскопического вмешательства больным проводилась соответствующая консервативная терапия острого панкреатита.

После эндоскопической ПТ, как правило, в тот же день или через сутки у больных наблюдалось значительное улучшение состояния, особенно в случаях наличия ущемленного конкремента в папилле, когда острый приступ боли прекращался во время процедуры. У 19 (23%) пациентов наблюдалось абортивное течение острого панкреатита. Если причиной желтухи была обструкция в дистальном отделе холедоха и/или папиллы, то у больных отмечалось быстрое снижение уровня билирубина, особенно его прямой фракции, в сыворотке крови. У больных с отечной формой ОБП через двое – четверо суток после ранней (до 48 часов от начала заболевания) ПТ нормализовалась активность амилазы в крови, что не было в такой степени выражено у остальных пациентов, у которых и на седьмой-девятый день отмечалась гиперферментемия. Демонстративными в плане эффективности ранней папиллотомии при ОБП были и изменения концентрации цитокинов в плазме крови – быстрое снижение концентрации провоспалительных цитокинов при отсутствии значительного увеличения концентрации противовоспалительных, чего не наблюдали у больных без проведения ПТ. Только у двух больных ПТ практически не повлияла на течение ОБП.

При нарастании клинических симптомов острого холецистита, нагноении некрозов и скоплений жидкости в разные сроки от начала заболевания 7 (8%) больных мы вынуждены были оперировать путем лапаротомии (два пациента) или лапароскопически. После ликвидации клинических симптомов ОБП еще 67 пациентов были оперированы в плановом порядке, причем, только двум больным было проведено операцию открытым методом, но без инструментальной ревизии холедоха. Пятеро больных преклонного возраста от операции отказались и эндоскопическая ПТ была у них единственным методом оперативного вмешательства. В результате, в основной группе осложнения без летальности наблюдались у 8 (10%) больных. Средний койко-день составил 12 (5-27) дней. Таким образом, у больных с ОБП, которым проводилось раннее эндоскопическое обследование желчных протоков и ПТ, показатели морбидности и сроки госпитализации при отсутствии летальности были ниже, чем в контрольной группе больных. Ни у одного больного после ранней ПТ не наблюдалось ухудшения состояния и показателей лабораторных обследований.

Выводы:

1. Эндоскопическая ретроградная холангиография — высокоинформативный метод диагностики причины возникновения острого билиарного панкреатита.

2. ЭРХГ с ранней папиллотомией в первые 24-48 часов от начала острого билиарного панкреатита позволяет предупредить его дальнейшее развитие, возникновение и прогрессирование панкреонекроза, способствует быстрому выздоровлению пациента.