Экстренная ЭРХПГ в современном лечебно-диагностическом алгоритме при осложненном остром калькулезном холецистите

В. И. Коломийцев
Львовский национальный медицинский университет
г. Львов

Впервые выполненная в 1987 году Ph. Mouret и F. Dubois лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) вскоре, в связи с незначительным травматизмом и количеством осложнений, была признана «золотым стандартом» в хирургическом лечении больных с калькулезным холециститом. У больных с острым холециститом ЛХЭ в комплексе с современной антибактериальной терапией изменила лечебную тактику при этой патологии и значительно улучшила результаты лечения. Тем не менее, оказание помощи больным с острым холециститом (ОХ), осложненным билиарной обструкцией и связанными с этим осложнениями, остается актуальной, требующей решения проблемой. Не решен, в частности, вопрос времени проведения вмешательства на желчных протоках: до, во время или после ЛХЭ?

Целью нашего исследования было изучить современную лечебную тактику при остром холецистите, осложненном билиарной обструкцией, в эпоху широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивной хирургии. Сократить сроки постановки диагноза, выбрать оптимальную тактику эндоскопическогого, видеолапароскопического и хирургического лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность у больных с острым холециститом в сочетании с осложнениями желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Методы:
Постановка полного диагноза и оценка тяжести состояния больного при использовании современных методов обследования возможна на протяжении 2-4 часов. Наряду с общедоступными лабораторными исследованиями использовали такие инструментальные (аппаратные) методы, как ультрасонография (УСГ), компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При их недостаточной информативности применяли эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) в сочетании с эндобилиарными вмешательствами. При проведении лапароскопической холецистэктомии наличие сомнений в проходимости внепеченочных желчных протоков требовало использования интраоперационной холангиографии и по показаниям — холедохоскопии или эндоскопического вмешательства методом «rendezvous».

Результаты:
В течение последних 12 лет в клинике прооперировано 9476 больных с ЖКБ, 6927 (73,1%) из них перенесли ЛХЕ, в том числе 1593 (23,0%) больных c ОХ в возрасте от 14 до 93 (в среднем 49,3) лет. Количество больных с острым холециститом среди всех больных, перенесших ЛХЭ, с приобретением опыта в клинике увеличилось от 4,1% до 27,8%. Время от госпитализации до операции использовали для максимального обследования больных с обязательным выполнением ультрасонографии, которая позволяла уточнить диагноз и выявить осложнения. Это время также использовали для активной консервативной терапии, подготовки пациентов к вмешательству, при необходимости – выполнению ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией (ПСТ). В результате время от поступления до операции составило 18±9,3 часа.

Катаральная форма ОХ верифицирована у 575 (36,1%), флегмонозная — у 785 (49,3%), гангренозная — у 233 (14,6%) больных. У 252 (15,8%) пациентов наблюдались клинические признаки местного перитонита, у 41 (2,6%) – разлитого или общего перитонита, что не явилось противопоказанием к малоинвазивному вмешательству. У 110 (6,9%) больных сформировались паравезикальные и ретровезикальные абсцессы.

В анамнезе или при поступлении 315 (19,8%) больных имели осложнения в виде холедохолитиаза или билиарной обструкции другого генеза, которые были причиной механической желтухи (276 больных — 17,3%), холангита (237 больных — 14,9%), острого билиарного панкреатита (51 больной – 3,2%). Это требовало предварительного проведения эндоскопической холангиографии, которую почти у всех (287) больных мы завершили папиллосфинктеротомией; 31 больному провели ЛХЭ в тот же день.

При остром билиарном панкреатите показанием для ургентного эндоскопического вмешательства было вклинение конкремента в папилле, гнойный холангит, нарастание механической желтухи или поступление больного в клинику не позже 48 часов от начала заболевания. При осмотре большого дуоденального сосочка во время дуоденоскопии, его инструментальной пальпации или после эндоскопической ПСТ у 18 пациентов наблюдалось отхождение гнойной желчи, что давало основание верифицировать гнойный холангит. При микробиологическом исследовании желчи у 39 (76,5%) больного результаты бактериальных исследований (посевов) были положительными. Если во время гастродуоденоскопии выявлялись выраженные вторичные признаки панкреатита – подслизистый отек и инфильтрация стенки двенадцатиперстной кишки, что делало невозможным идентификацию большого дуоденального сосочка, — ЭРХГ и ПСТ не проводили, больным назначали интенсивное антиферментное, антибактериальное, преимущественно внутриартериальное, дезинтоксикационное лечение. Проведение ЭРХГ заканчивали ПСТ, при необходимости – литоэкстракцией. При наличии гнойного холангита протоки тщательно промывали растворами антисептиков. Дальнейшая тактика ведения больных зависела от течения панкреатита и холангита. При отсутствии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря и паравезикальных осложнений лапароскопическую холецистэктомию проводили после клинической и лабораторной стабилизации процесса в поджелудочной железе и исчезновения симптомов холангита. Этот период при легком течении панкреатита (32 больных) составил 5-7 дней. При некротической форме (19 больных) ранние вмешательства сопровождались высокой частотой осложнений. Больным назначали интенсивную терапию, направленную на стабилизацию процесса, лечение гнойно-септических осложнений, что у четырех больных привело к формированию псевдокист с необходимостью последующего пункцонно-аспирационного лечения или чрескожного дренирования скоплений жидкости, кист под контролем УЗД.

Наличие гнойного холангита принципиально не влияет на решение вопроса относительно сроков оперативного лечения ОХ. При септическом холангите 12 пациентам проводили внутриартериальное введение антибиотиков через катетер, поставленный по Сельдингеру в чревный ствол. При сочетании холангита с панкреатитом к инфузионным растворам добавляли ингибиторы протеаз.

Продолжительность ЛХЕ при ОХ составляла 26-195 (в среднем 58) минут. Проблемы возникали у больных, которые имели метеоризм, что иногда значительно ухудшало обзор операционного поля. Выполнять операцию значительно легче и проще в первые 4-6 дней от начала приступа ОХ, потому что вокруг пузыря и в гепатодуоденальной связке еще нет плотного инфильтрата. У шести больных во время интраоперационной холангиографии было диагностировано наличие холедохолитиаза и конкременты удалено при помощи холедохоскопии. Еще трем больным, которым не удалось до операции в связи со сложными анатомическими условиями выполнить ЕРХПГ, проблему холедохолитиаза решили во время ЛХЭ путем интраоперационной ПСТ методом «rendezvous». В более поздние сроки (7-14 дней от приступа ОХ) в связи с наличием твердого инфильтрата в гепатодуоденальной связке и невозможностью уверенно дифференцировать ее элементы и органы, проведение холедохоскопии было исключено, и у девяти больных потребовалась конверсия. При перитоните тщательно проводили санацию брюшной полости с лаважем большим количеством – 5-7 литров – растворов антисептиков. Дренирование брюшной полости проводили согласно канонам гнойной абдоминальной хирургии.

Послеоперационные осложнения возникли у 89 (5,6%) больных с ОХ, среди которых подтекание желчи (12 больных) и резидуальный холедохолитиаз (8 больных) потребовали проведения неотложного ЕРХГ и ПСТ.

У 132 (7,6%) пациентов преимущественно преклонного возраста при поступлении в клинику было выявлено тяжелую сопутствующую патологию, что явилось абсолютным противопоказанием к холецистэктомии. У 15 из них имелись проблемы в желчных протоках, которые были решены путем ЭРХПГ с ПСТ, литоэкстракцией, эндобилиарным дренированием. У этих больных эндоскопическая процедура явилась единственным методом оперативного вмешательства.

Умерло 12 (0,75%) больных; только у 5 больных причины смерти были связаны с холециститом или с операцией, у остальных (7 больных) – с тяжелой сопутствующей патологией.

Выводы:
У больных с острым холециститом, осложненным билиарной гипертензией, решение проблемы гипертензии предпочтительнее в дооперационном периоде путем экстренного эндоскопического ретроградного вмешательства на папилле и билиарной системе. Проведение лапароскопической холедохоскопии при остром холецистите целесообразно проводить в течение первой недели от начала заболевания; в более поздние сроки наличие плотного инфильтрата в гепатодуоденальной связке делает проведение этого вмешательства крайне затруднительным или даже невозможным. При выявлении билиарной гипертензии в послеоперационном периоде, ЭРХПГ с ПСТ являются методом выбора в оказании помощи таким пациентам. При благоприятном течение острого холецистита у больных с тяжелой сопутствующей патологией эндоскопические вмешательства могут быть единственным методом оперативного лечения осложненного ОХ.