Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках

Василенко К. В.
Клиника факультетской хирургии им. Спасоккукоцкого Российского государственного медицинского университета,
Городская клиническая больница №1 им. Пирогова
г. Москва

Несмотря на достоинства рентгеноэндоскопических методов лечения холедохолитиаза, осложнения и летальность, связанные с их использованием остаются на постоянном уровне в пределах от 5 до 20% и от 0 до 2% соответственно [G. Sauter et al., 1995; E. Christoforidis et al., 2001; W. Ainsile et al., 2002; A. Manouras et al., 2005].

Вклинение корзины Дормиа во внепеченочном желчном протоке с захваченным в нее камнем следует относить к наиболее тяжелым из осложнений, поскольку основным методом его ликвидации остается экстренное хирургическое вмешательство большого объема, выполняемое в наименее благоприятный для пациента период. Как правило, это осложнение связано с попытками извлечения конкремента и встречается в 0,1% — 10,5% наблюдений [W. Ainsile et al., 2002; A. Manouras et al., 2005].

В ходе рентгеноэндоскопических вмешательств (РЭВ), выполненных в период с 1978 по 2009 гг. по поводу холедохолитиаза вклинение корзины Дормиа с захваченным в нее камнем имело место у 33 пациентов из 1830, т. е. в 1,8%. Среди больных было 11 мужчин и 22 женщин, средний возраст которых составлял 71 год. Из анамнеза следовало, что 6 пациентов перенесли холецистэктомию. Механическая желтуха с предельными показателями билирубинемии от 59 до 340 мкмоль/литр была диагностирована у всех больных. Среднее содержание билирубина крови составляло 161,5 мкмоль/литр. В большинстве наблюдений помимо желтухи имели место симптомы острого гнойного холангита, панкреатита или сочетания этих заболеваний. Прогноз лечения усугублялся сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем у всех пациентов.

В результате выполнения рентгеноэндоскопического исследования (РЭИ) информация о состоянии билиарной системы была получена у всех больных, причем у 30 из них стандартным методом, тогда как у 3 после эндоскопической папиллосфинктеротомии с диагностической целью (ЭПСТд). Ущемление конкремента в ампуле большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК) было диагностировано в 1 случае, кроме того, у всех пациентов камни были обнаружены и в просвете внепеченочного желчного протока. Одиночные камни были обнаружены у 14 больных, тогда как два и более конкремента – у 19 пациентов.

После завершения РЭИ, всем больным была выполнена ЭПСТ и ревизия билиарной системы корзиной литоэкстрактора или литотриптора. Попытки низведения камня просвет кишки не имели успеха у 33 больных, причем в большинстве случаев (25) из-за несоответствия размеров камня и просвета терминального отдела холедоха. У 6 пациентов диаметр камня был больше диаметра холедоходуоденального соустья, сформированного в результате ЭПСТ, что и препятствовало его проведению в кишку. Кроме того, у 2 больных в ходе литотрипсии произошло разрушение той части литотриптора, которая фиксируется в ручке.

После того как осуществить низведение конкремента из просвета гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку не удалось, у 24 пациентов предпринимались попытки освобождения корзины Дормиа. Наиболее эффективным приемом в нашей практике является следующий. Под рентгенологическим контролем литоэкстрактор перемещается в направлении печени пока корзина, с захваченным в нее камнем не окажется в устье одного из долевых протоков. Затем, не прекращая движения литоэкстрактора, предпринимаются усилия, направленные на раскрытие корзины, тем самым достигается эффект «выдавливания» камня из просвета корзины. В случае успеха вмешательство завершается назобилиарным дренированием, а в последующем разрушением камня внутри протока или холедохотомией после лапаротомии.

Применение описанной выше манипуляции сопровождалось успехом у 16 пациентов из 24, т. е. в 67%. В то же время у 8 пациентов освободить корзину литоэкстрактора не удалось. Как показал анализ этих наблюдений главная причина заключается в потери возможности к раскрытию корзины Дормиа в результате внедрения ее браншей в структуру конкремента, либо связано с разрушения тефлоновой оболочки литоэкстрактора. И то и другое является следствием приложения больших усилий направленных на извлечение конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению аналогичная ситуация сложилась в двух наблюдения после того как применение механической литотрипсии успеха не имело из-за разрушения фиксируемой части инструмента.

Таким образом, после ЭПСТ, попыток литоэкстракции и литотрипсии в 1,8% случаев наблюдается вклинение или ущемление во внепеченочном желчном протоке конкремента, захваченного в корзину Дормиа, что имеет все признаки осложнения, основным методом устранения которого до недавнего времени служило экстренное хирургическое вмешательство. В 1991 году нами произведена первая успешная попытка ликвидации этого осложнения путем применения механической литотрипсии. Еще одно столь же успешное вмешательство было выполнено в 1998 году. Несмотря на удовлетворительный результат недостатки использования механической литотрипсии в подобных ситуациях были очевидны: значительные финансовые затраты, поскольку полностью выходили из строя литоэкстрактор и литотриптор; продолжительная рентгенологическая нагрузка и дискомфорт пациента. Поэтому в дальнейшем нами был предложен метод лишенный этих и некоторых других недостатков.

Так у 10 пациентов для устранения этого осложнения было применено устройство (приоритет на изобретение заявка на патент РР № 2009.11.2943 от 08.04.09 года), состоящее из металлической оплетки и конструкции обеспечивающее усилие необходимое для разрушения камня, находящегося внутри корзины. Для этого корзина литоэкстрактора, или литотриптора освобождалась от рукоятки, пересечением металлического троса, что позволяет удалить гастродуоденоскоп. Тефлоновая или металлическая оболочки троса соединявшего рукоятку и корзину заменялись на укороченную металлическую оболочку, после чего трос фиксировался в зажиме. Вращением винта по часовой стрелке обеспечивалось усилие, необходимое для фрагментации ущемленного камня, что контролировалось рентгенологически. Корзина в оплетке извлекалась, после чего выполнялась контрольная ЭРХГ. Оригинальный литотриптор позволил в 8 случаях разрушить конкремент и тем самым разущемить корзину. У 2 больных произошло разрушение только бранши корзины литотриптора, и понадобилось последующее назобилиарное дренирование и повторная попытка санации холедоха, спустя сутки.

Таким образом, анализируя имеющийся опыт, причинами вклинения корзины Дормиа являются: несоответствие размеров камня дистальным отделам холедоха и разрушение рукоятки литотриптора. Также применение литотриптора оригинальной конструкции позволяет путем рентгеноэндоскопического вмешательства избежать открытой операции на гепатикохоледохе при вклинении корзины в желчных протоках.