Тактика эндоскопического лечения больных с синдромом портальной гипертензии и возможности предотвращения варикозных кровотечений

Лютин Д. А.,
зав. эндоскопическим отделением Государственной Новосибирской областной клинической больницы
Поршенников И. А.,
ангиохирург отделения сосудистой хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии Новосибирского
государственного медицинского университета
г. Новосибирск

В течение многих лет стабильно сохраняется высокий уровень смертности при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ), составляющий от 20 до 50% в зависимости от этиологии синдрома портальной гипертензии (СПГ) наличия печеночной недостаточности и подготовленности медицинского персонала. ВРВ примерно в 15% случаев яв-
ляются причиной кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Зачастую ВРВ впервые проявляются именно острым кровотечением, которое, как правило, бывает весьма интенсивным.

В нашей работе приведен опыт эндоскопического лечения больных в ВРВ за 2008-2009 годы. Анализированы результаты лечения 130 больных с синдромом портальной гипертензии (СПГ). 75 мужчин (57.7%) и 55 (42.3%) женщин в возрасте от 4 до 70 лет, средний возраст – 45,9±16,45 лет. В 26 случаях (10,8%) процедуры выполнены в экстренном, в 215 случаях (89,2%) – в плановом порядке. Степень ВРВ оценивалась по классификации K. J. Paquet. У 115 пациентов (88,5%) СПГ был обусловлен наличием цирроза печени, у 15 (11,5%) имела место предпеченочная форма СПГ, при этом у 6 из них имелся тромбоз ранее сформированных портосистемных шунтов при отсутствии условий для повторного шунтирования по данным ангиографии. Кровотечения из ВРВ в анамнезе имелись у 68 (52,3%), рецидивы кровотечений – у 24 (18,5%) больных. За указанный период была проведена 241 манипуляция: 115 лигирований (47,7%) с использованием многозарядных лигаторов SHOOTER (Wilson-Cook) и 126 склерозирований (52,3%) с использованием в качестве склерозанта смеси растворов этанола 70% и новокаина 0,25% 2:1.

Экстренно остановка кровотечения (лигирование) проводена в 26 случаях. В 7 случаях – сразу же после определения источника кровотечения, так как интенсивность кровотечения к моменту поступления больного в стационар снизилось, что позволило провести лигирование эффективно. У нас имеется опыт лигирования при интенсивном продолжающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако во всех этих случаях в связи с плохой визуализацией приходилось тратить время на отмывание пищевода и желудка, что иногда усугубляло состояние больного. Кроме того, при попытках лигирования в условиях продолжающегося кровотечения расход колец значительно возрастал за счет слетевших и неточно установленных. Поэтому, накопив определенный опыт, мы предпочитаем и эффективно используем следующую тактику: при выраженном кровотечении первым этапом используем баллонную тампонаду, а добившись временного гемостаза и получив время для проведения терапии, непосредственно после удаления зонда Блекмора мы проводим лигирование ВРВ на «сухом пищеводе». После визуализации источника кровотечения лигируем вену выше и ниже дефекта, затем – от кардии и выше, накладывая одновременно до 10 лигатур. Больной находился с установленным баллоном от 6 до 20 часов. Данных пациентов было 19. Помимо эндоскопической коррекции обязательным компонентом терапии больных с кровотечениями из ВРВ был октреотид.

Сложными для диагностики и лечения являются кровотечения из ВРВ желудка. Ни в одном случае попытки склеротерапии с паравазальным введением склерозанта при ВРВ желудка III-IV степени и продолжающемся кровотечении не были эффективны. Все кровотечения данной локализации удалось остановить, применив лигирующее устройство и блокаторы протонной помпы для предотвращения преждевременного лизиса лигированных узлов. Ранние рецидивы кровотечений имели место у 2 пациентов с IV степенью ВРВ пищевода и желудка. Летальность при кровотечениях из ВРВ на фоне цирроза печени составила 12,5%, все пациенты умерли вследствие развитием печеночной комы в течении трех суток от поступления. В группе больных с предпеченочной формой СПГ летальных исходов не было, хотя варикозное расширение вен желудка встречалось чаще.

Эффективность методик оценена на основании наблюдений 43 пациентов, у 14 из них имело место кровотечение в анамнезе. Интервалы лечения от 1 месяца до 6, в зависимости от степени выраженности ВРВ. Нам удалось снизить степень ВРВ пищевода и желудка до I-II у 21 пациентов изначально имевших III-IV степени. Летальных исходов после проведения плановых процедур не было. Перфорации стенки пищевода не отмечены ни в одном случае. Рубцовые деформации пищевода в данной группе больных не отмечены, хотя в начале освоения методики мы видели случаи развития стриктуры нижней трети пищевода, которые успешно бужировали. После многократных курсов склерозирования и лигирования у пациентов отмечаются рубцовые изменения слизистой пищевода без признаков стриктуры, незначительные проявления дисфагии в виде дискомфорта при проглатываании сухого пищевого комка, что зафиксировано у 5 пациентов (11.6%), получающих этапное эндоскопическое лечение.

Выводы:
Составление регистра, плановое эндоскопическое наблюдение и лечение больных с синдромом портальной гипертензии (склерозирование и лигирование) позволяют снизить степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а при длительном лечении – добиться эрадикации, избежать первичного кровотечения и его рецидива, продлить и улучшить качество жизни пациентов.