Фиброколоноскопия в определении источника кишечного кровотечения

А. С. Леонтьев, А. Г. Короткевич
МУЗ ГКБ №29 МСЧ ОАО ЗСМК, ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей»
г. Новокузнецк

Актуальность:
Источники кровотечения, расположенные дистальнее дуоденоеюнального изгиба, представляют сложную проблему хирургической гастроэнтерологии и объединяются термином «низкие кровотечения». Кровотечения из толстой кишки остаются одним из тяжёлых состояний, частота которых составляет 11% — 20% от всех кровотечений в желудочно-кишечный тракт (Кузьмин-Крутецкий, 2003). Такие кровотечения несколько чаще встречается у мужчин и выявляются чаще у лиц преимущественно пожилого возраста. В США кровотечение из нижних отделов ЖКТ, требующее госпитализации, встречается с примерной частотой 20 случаев на 100 000 населения в год. Основными причинами низких кишечных кровотечений считаются дивертикулярная болезнь и ангиэктазии. По разным данным кровотечение данной локализации останавливается самостоятельно в 36%-85% случаев.

Цель
Оценить возможности экстренной фиброколоноскопии без предварительной подготовки кишки в диагностике низких кишечных кровотечений.

Материалы и методы:
За 2005- 2009 годы в клинике обследованы 76 человек с признаками низкого кишечного кровотечения, 46 мужчин (60,5%) и 30 женщин (39,4%). Возраст пациентов от 18 до 80 лет. Колоноскопию выполняли при поступлении больных без премедикации и без предварительной подготовки кишки при стабильных витальных функциях. При колоноскопии использовали отмывание стенок интенсивной подачей воды, определяли проксимальную границу крови и дистальнее ее проводили поиск источника кровотечения. При отсутствии источника в толстой кишке выполняли ФГДС, мезентериальную ангиографию. Кровотечения после полипэктомии исключены из исследования.

Результаты и обсуждение:
В структуре всех пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на лечении в больнице, низкие кровотечения составили 11%. У 14 (18,4%) пациентов источник кровотечения в толстой кишке не был выявлен, у 17 (22,3%) источником кровотечения являлся внутренний геморрой, 11 (14,4%) пациентов имели состоявшееся высокое кровотечение: в семи случаях имелась хроническая язва луковицы ДПК, в одном случае кровотечением осложнилась постбульбарная хроническая язва, у одного пациента выявлен дефект Дьелафуа в желудке, в 2-х случаях источником высокого кровотечения послужили полипы желудка. Все больные с источниками высокого кровотечения не имели типичных клинических проявлений основного заболевания и собственно признаков кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 5 человек (6,5%) причиной кровотечения явился рак прямой и сигмовидной кишки (подтверждено гистологически). Геморрагическая колопатия и неспецифический язвенный колит послужили причиной кровотечения у 8 (10,5%) пациентов (по результатам гистологического исследования выявлены признаки хронического колита с геморрагическим компонентом). Также причиной кровотечения явились болезнь Крона в одном случае, у 2-х пациентов трещина прямой кишки и дивертикулы толстой кишки у 18 человек (23,6%). Среднее время исполнения колоноскопии составило 25±15 минут. Основной проблемой явились навигационные сложности, требовавшие введения жидкости для идентификации просвета и стенки кишки. Средний объем лаважной жидкости при дробном введении составил 250±50 мл. Осложнения отмечены в 1 случае: падение артериального давления до 70/40 мм. рт. ст. у женщины 65 летнего возраста, купировано без введения медикаментов. Ни в одном случае ректоскопия не оказалась информативной. Выполнение рентгенографии тонкой кишки и ирригографии ни в одном случае не опровергло эндоскопического заключения.

Выводы:

1. У больных с клиникой низкого кишечного кровотечения его источник располагается в толстой кишке в 86% случаев.
2. Фиброколоноскопия является достоверным и безопасным методом диагностики низких кишечных кровотечений.
3. Выполнение колоноскопии без подготовки кишки не увеличивает время процедуры и не снижает ее информативность.