Эндоскопическая диагностика и лечение тонкокишечных кровотечений с использованием современных методов энтероскопии

Е. В. Иванова, Е. Д. Федоров, О. И. Юдин, М. Е. Тимофеев, П. Л. Чернякевич
Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии:
кафедра госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (Зав. — проф. С. Г. Шаповальянц)
Городская клиническая больница № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов)
г. Москва, Россия

Кровотечения с неустановленным при традиционных эндоскопических методах (эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии) источником (obscure bleeding) составляют до 5% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Само понятие «кровотечения с неустановленным источником» включает в себя персистирующие и/или рецидивные кровотечения, источник которых локализуется в тонкой кишке.

Диагностика тонкокишечных кровотечений всегда была тяжелой и, порой, неразрешимой задачей, так как большая часть тонкой кишки, из-за многочисленных петель и изгибов, была недосягаемой для неоперативных эндоскопических методов обследования. Диагностика кровотечений, источник которых расположен дистальнее двенадцатиперстной кишки и проксимальнее илеоцекального клапана зачастую ставил в тупик даже опытных клиницистов. Это относилось и к пациентам с острой массивной кровопотерей и к пациентам с рецидивирующими хроническими формами заболевания.

Прорывом в эндоскопической диагностике кровотечений с источником расположенным в тонкой кишке явилось использование видеокапсулы и баллонной энтероскопии. Развитие методов диагностической и лечебной энтероскопии обеспечило стабильный доступ и возможность эндоскопического вмешательства в «глубоких» отделах желудочно-кишечного тракта. Методы баллонно-ассистированной энтероскопии обладают огромным преимуществом перед всеми другими методами, с помощью которых возможно выявить тонкокишечные кровотечения. Энтероскопия позволяет не только адекватно оценить источник кровотечения, но и выполнить малоинвазивное внутрипросветное вмешательство: остановить кровотечение или выполнить профилактику его рецидива, удалить кровоточащий полип, или взять биопсию из опухоли, явившейся источником кровотечения для последующего гистологического исследования.

Цель работы:
Оценить возможности видеокапсульной эндоскопии и однобаллонной энтероскопии при выполнении диагностической и лечебной еюноилеоскопии и колоноилеоскопии у пациентов с подозрением на тонкокишечные кровотечения.

Материалы и методы:
В период с 14 февраля 2007г. по 14 ноября 2009г. в нашей клинике, с использованием современных методов энтероскопии были обследованы 34 пациента с подозрением на наличие тонкокишечного кровотечения. Мужчин было 23, женщин – 11, в возрасте от 20 до 77 лет, средний возраст 55,1±17,2 года. У 12 из них предварительно была выполнена видеокапсульная энтероскопия, которая у 10 пациентов позволила сформулировать показания к более инвазивной баллонной энтероскопии. Последняя была выполнена для подтверждения диагноза, взятия биопсийного материала и/или проведения лечебного вмешательства. Ещё у 2 пациентов, выполнение видеокапсульной энтероскопии позволило отказаться от баллонной энтероскопии: у 1 больного видеокапсула обнаружила подслизистую опухоль подвздошной кишки и ему было выполнено удаление этой гастроинтестинальной стромальной опухоли из мини-лапаротомного доступа; у другого больного видеокапсульное исследование позволило исключить патологию тонкой кишки.

Всего с помощью однобаллонного энтероскопа было обследовано 32 больных, которым было выполнено 44 энтероскопии: трансорально – 34 и трансанально – 10; обоими доступами энтероскопия была произведена у 8 больных. Показанием к энтероскопии у 18 больных была клиническая картина явного кровотечения, у остальных 14 – скрытое (оккультное) кровотечение. Несмотря на то, что у 10 из 18 больных с клинически явными признаками желудочно-кишечного кровотечения при гастроскопии и/или колоноскопии были выявлены изменения со стороны слизистой оболочки, они не были расценены как источник кровотечения. Выявленные поражения не объясняли клиническую картину и не соответствовали тяжести кровопотери. В других случаях при обследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта источников кровотечения выявлено не было, что и явилось поводом для поиска источника скрытого кровотечения и проведения энтероскопии. С целью анестезии в 41 случае была использована внутривенная седация, в 3 – внутримышечная премедикация.

Видеокапсульную энтероскопию выполняли с помощью диагностической системы EndoCapsule (Olympus, Япония) и Given Imaging (Израиль). Еюноилео- и колоноилеоскопию выполняли с использованием системы, состоящей из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце и контролирующего блока. Видеоэндоскоп SIF-Q180Y (Olympus, Япония) – энтероскоп с рабочей длиной 200 см, внешним диаметром 9,2 мм, со стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8 мм, который не имеет баллона на своём дистальном конце. Аппарат совместим с процессорами серии Excera и способен работать в широкоформатном и узкоспектральном режиме (NBI).

Результаты:
При энтероскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 35 до 130 мин., составив в среднем 78,9±22,5 мин. При колоно-илеоскопии — от 70 до 120 мин., составив в среднем 93,8±12,2 мин. При энтероскопии удалось осмотреть от 200 до 500 см, в среднем 327,7± 64,4 см тонкой кишки; при колоно-илеоскопии от 100 до 250 см подвздошной кишки, составив в среднем 190,0 ± 45,7 см.

Всего, по данным комплексного исследования источник кровотечения был выявлен у 25 (73,6%) из 34 больных с подозрением на тонкокишечное кровотечение. Сосудистая патология (ангиодисплазии, флебэктазии) была диагностирована у 10 (40,0%) из 25 больных; эрозивногеморрагический энтерит — у 7 (28,0%); язвы тонкой кишки у 4 (16,0%), в т. ч. у 1 пациентки, длительно принимавшей НПВС, выявлены множественные постъязвенные рубцы тощей кишки; аденокарцинома тонкой кишки — у 2 (8,0%); гастро-интестинальная стромальная опухоль – у 1 (4,0%); лимфангиэктатические кисты у 1 (4,0%) больного.

Интересно, что по данным видеокапсульного исследования из 11 обследованных больных подозрение на ангиоэктазии было высказано в 3 случаях, язвы — в 2, опухоли – в 6. При проведении баллонной энтероскопии наличие ангиоэктазий было подтверждено у 2 из 3 больных, наличие язв тонкой кишки — у обоих пациентов (в одном случае изъязвление слизистой оболочки было проявлением болезни Крона, во втором — этиологию изъязвления достоверно установить не удалось). Наличие опухолей было подтверждено у 3 из 6 больных: у двух по результатам баллонной энтероскопии с биопсией; у одного при лапаротомии, без «промежуточной» баллонной энтероскопии. Ещё у одного больного подозревали наличие лимфомы и баллонная энтероскопия подтвердила данные о наличии неширокого циркулярного изъязвления тонкой кишки, но неоднократное гистологическое исследование не подтвердило наличие лимфомы. У двух остальных больных при видеокапсульной энтероскопии был получен ложноположительный результат. У одного из них также подозревали наличие лимфомы, но при баллонной энтероскопии её не обнаружили, зато выявили и удалили небольшую тубулярную аденому, которая, по нашему мнению, не являлась источником кровотечения. Ещё в одном случае была выполнена лапароскопически-ассистированная энтероскопия; тонкая кишка была осмотрена тотально, образований в её просвете выявлено не было.

Трое больных (двое с аденокарциномой и один с гастро-интестинальной стромальной опухолью) были оперированы – им была произведена резекция тонкой кишки. Эндоскопическое лечение у больных с кровотечениями выполнялось нами в 4 случаях. У 1 больного была проведена аргоно-плазменная коагуляция для остановки кровотечения из язвы тощей кишки, у 2 — профилактика рецидива кровотечения из ангио- и флебэктазий тощей кишки методом клипирования, у 1 пациентки ангиоэктазии коагулированы методом аргоно-плазменной коагуляции. Большим преимуществом однобаллонной энтероскопии является возможность проведения эндоскопического лечения направленного на остановку кровотечения и профилактику его рецидива. Чаще всего с этой целью используется метод аргоноплазменной коагуляции и электрокоагуляции. С появлением длинных инструментов нового поколения стало возможным применение метода эндоскопического клипирования источника кровотечения. Все остальные пациенты лечились консервативно.

Побочных эффектов и осложнений при выполнении баллонной энтероскопии и видеокапсульного исследования не было. Летальных исходов в обсуждаемой группе больных с тонкокишечными кровотечениями также не было.

Заключение:
Комбинированное использование видеокапсульной эндоскопии и однобаллонной энтероскопии в значительной мере решает проблему диагностики кровотечений с неустановленным традиционными диагностическими методами источником кровопотери. Видеокапсульная эндоскопия играет первостепенную роль в качестве скринингового метода диагностики источника тонкокишечного кровотечения; баллонная энтероскопия, в свою очередь, позволяет выполнить высокоэффективную визуальную диагностику источника кровотечения (с возможностью выполнения биопсии), а также расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при «хирургических» заболеваниях тощей и подвздошной кишки.