Эндоскопический гемостаз при пищеводных варикозных кровотечениях

А. Г. Короткевич, Новокузнецкий ГИУВ, МГКБ № 29
Я. Я. Маринич, В. В. Кузнецов, О. Р. Ефремова, Е. В. Серебренникова,
А. С. Леонтьев, МГКБ № 29
г. Новокузнецк

Актуальность:
Летальность при пищеводных кровотечениях из варикозно расширенных вен (ВРВ) остается стабильно высокой. Само кровотечение на фоне ВРВ пищевода является «точкой отсчета», рубежом, за которым срок жизни больных ограничен, особенно при повторном кровотечении. ВРВ пищевода обычно сопровождает течение цирроза печени и для части пациентов является не только одним из признаков тяжести заболевания, сколько фактором риска развития или прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности.

Целью работы явилось определить эффективность первичного эндоскопического гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и исходы лечения таких больных в хирургическом стационаре.

Материал и методы:
В 2007-2010 гг. в отделении общей хирургии находилось на лечении 99 больных с кровотечениями из ВРВ пищевода. Тяжесть заболевания оценивали по шкале Child: Child А — 0 человек, Child В — 11 человек, Child С — 88 больных. Мужчин — 71, женщин — 28 в возрасте от 37 лет до 54 лет. При поступлении использовали в качестве первичного гемостаза зонд Сенстакена-Блэкмора у 14 больных, инфильтрационный эндоскопический гемостаз у 85 больных. Эндоскопический инфильтрационный гемостаз при видимом источнике кровотечения проводили паравазальной инфильтрацией раствора, при уровне крови в пищеводе и отсутствии видимого источника на осмотренной полуокружности пищевода инфильтрацию раствора проводили с уровня кардии до дуги аорты, последовательно вкалывая иглу инъектора с обеих сторон вблизи уровня крови. Использовали растворы ε-аминокапроновой кислоты (ε-АКК) и 1 % перекиси водорода (1 % Н₂О₂). Эндоскопический мониторинг проводили через 6-8 часов для склеротерапии или повторного гемостаза при рецидиве кровотечения. Учитывали ближайшие результаты лечения (до перевода в отделение гастроэнтерологии или выписки). Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 6.0.437.0.

Результаты:
Оперативному лечению (операция Таннера, гастротомия с прошиванием) подверглись 11 больных: 6 человек – класса Child В, 5 человек — Child С. Л етальность в группе Child В у не оперированных больных составила 25 % (1 человек), у оперированных – 20 % (1 человек) (χ²=0,20 (df=1), p= 0,6576). Летальность в группе Child С у не оперированных больных составила 48 % (40 больных), у оперированных – 60 % (3 больных) (χ²=0,26 (df=1), p= 0, 6080).

При использовании зонда Сенстакена-Блэкмора летальность составила 86 % (12 больных), при первичном инфильтрационном гемостазе – 39 % (33 больных) (χ²=10,66 (df=1), p= 0, 0011). Рецидив кровотечения послужил причиной смерти при использовании зонда Сенстакена-Блэкмора в 33 % (4 больных), при инфильтрационном гемостазе в 9 % (3 пациента) (χ²=3,94 (df=1), p=0,0472). Печеночно-клеточная недостаточность послужила причиной смерти при использовании зонда Сенстакена-Блэкмора в 67 % (8 больных), при инфильтрационном гемостазе в 91 % (30 пациента) (χ²=3,94 (df=1), p= 0,0472).

Гемостаз 1 % раствором Н₂О₂ использован у 36 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, гемостаз 5 % раствором ε-АКК использован у 49 больных. Первичный гемостаз как окончательный при использовании 1 % раствора Н2О2 у больных с ВРВ пищевода в 23 случаях (64 %) против 20 (41 %) при использовании ε-АКК (χ²=4,42 (df=1), p= 0, 0355).

Выводы:

Уровень летальности у пациентов класса Child В и Child С, подвергшихся оперативному лечению и не оперированных, не имеет достоверных отличий.
Летальность при использовании зонда Сенстакена-Блэкмора в качестве первичного гемостаза существенно выше в сравнении с первичным инфильтрационным гемостазом.
Инфильтрационный эндоскопический гемостаз достоверно чаще сопровождается развитием печеночно-клеточной недостаточности, чем применение зонда Сенстакена-Блэкмора.
Частота окончательного гемостаза при первичном использовании 1 % раствора Н2О2 достоверно выше эффективности раствора ε-АКК.