Эндоскопическое пособие при рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов

М. П Королев., Л. Е Федотов., Г. А. Хусейнов, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА,
зав. кафедрой профессор М. П. Королев
г. Санкт-Петербург

В последние 50 лет в хирургии значительно возросло число операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые завершаются созданием пищеводно — желудочного или пищеводно — кишечного анастомозов. Позднее послеоперационное осложнение в виде рубцовой стриктуры анастомоза встречается нередко: по данным K. Nakayama (1955) от 56,7 % до 88,9 % случаев, J. Knezevic (1994) — 13,5 %, P. Honkoop (1996) – в 42 % случаев. По данным Е. Ф . Странадко (1979), процент осложнений зависит от типа анастомоза. Так, из 293 пищеводно-кишечных анастомозов рубцовая стриктура развилась в 4,1 % случаев, из 183 пищеводно-желудочных – в 21,3 %. Основными причинами образования рубцовых стриктур пищеводных анастомозов являются несостоятельность швов анастомоза, рефлюкс-эзофагит, технические погрешности при наложении анастомоза (плохая адаптация одноименных слоев сшиваемых органов, использование грубого шовного материала, чрезмерное затягивание швов, травмирование краев тканей, сильное натяжение анастомоза).

На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА накоплен опыт лечения 92 больных со стриктурами пищеводно — кишечных и пищеводно — желудочных анастомозов.

В прошлом, все они перенесли операции по поводу различных заболеваний, в основном это рак пищевода различной локализации — 53 пациента, рак желудка – 29, химический ожог пищевода – 8, рубцовая стриктура нижней трети пищевода – 1, хроническая гигантская язва кардиального отдела желудка – 1. У 51 из 92 больного анастомоз носил инвагинационный характер, у 28 человек он был сформирован «конец в конец» однорядным швом, у 2 – сшивающим аппаратом и у 11 методика его формирования не была описана в протоколе операции.

Диаметр сужения составлял от 0,2 до 0,7 см, а протяженность стриктуры находилась в пределах 0,5 – 3,0 см, при этом стриктуры инвагинационных анастомозов были протяженнее неинвагинационных.

Количество пациентов с пищеводно-желудочными анастомозами равнялось 65, пищеводно-кишечными – 27.

Проведенное у всех больных диагностическое эндоскопическое исследование, сочетающееся с забором материала на гистологическое исследование, позволяло безошибочно ставить правильный диагноз. При значительном сужении анастомоза, выполнялось сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование. Эндоскоп подводится к верхнему краю анастомоза, затем в инструментальный канал аппарата заводится катетер, который проводится через стриктуру. В катетер нагнетается водорастворимое контрастное вещество. Продвижение контраста и заполнение им нижележащей зоны анастомоза позволяет оценить зону анастомоза и протяженность стриктуры.

Лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза мы всегда начинали с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. Бужирование пищеводно-желудочных анастомозов технически более простое. Это обусловлено тем, что в этих случаях буж, проходя стриктуру, попадает в желудочную трубку, имеющую достаточно прямой ход и проведение его за стриктуру достаточно безопасно и осуществляется на всю рабочую часть бужа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанастомоза более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничено извилистостью кишки. При первом же сеансе нам удается достичь калибров бужей в промежутке от № 30 до № 40. Последующие сеансы бужирования проводились 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находились на поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение месяца. Данное лечебное пособие нами успешно проведено у 40 больных (29 –ЭГА, 11 – ЭЕА).

Таким образом, показаниями к бужированию были наличие ЭГА и ЭЕА с невыраженной рубцовой стриктурой, сформировавшейся в срок до двух месяцев после операции.

У 6 больных лечение заключалось в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требовало сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводился в операционной под эндотрахеальным наркозом, что позволяло безболезненно и более эффективно выполнить процедуру. Ограничивало применение дилататора наличие плотного рубца и малый диаметр анастомоза. В своей практике мы применяли отечественные пневмодилататоры, которые доставляются к анастомозу по струне – направителю (рис 1,2).

Диаметр анастомоза менее 5 мм не позволял завести баллон в сдутом состоянии (существующие зарубежные гидродилататоры позволяют проводить их по биопсионному каналу эндоскопа и устанавливать в стриктуру менее 5 мм диаметром). Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием (48 больных.). Сужение у всех больных сформировалось в сроки от 2 до 4 месяцев после операции в виде плотного циркулярного рубца. Воздействие бужом на него не оказывает эффекта. Приложение большего усилия может привести к разрыву в области анастомоза. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода не рассматривалось нами как самостоятельное отдельное лечебное пособие, потому что оно всегда сочеталось с последующим бужированием. Только их совместное сочетание могло обеспечить хороший клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и самое главное – рассечь плотную рубцовую ткань. Способ формирования пищеводно – кишечного анастомоза (инвагинационный или неинвагинационный) в достаточной степени обусловливал выполнение эндоскопического рассечения. Так как при инвагинационном анастомозе, его "многослойность"  в какой — то мере препятствует перфорации, то при неинвагинационном анастомозе приходится воздействовать на стриктуру более деликатно, а рассечение выполнять на заведомо меньшую глубину, что может приводить к последующим рецидивам стриктур. Избежать рецидива стриктуры позволяет увеличение сеансов бужирования после рассечения (в среднем 10,5 сеансов у каждого больного с неинвагинационным анастомозом и 8 сеансов с инвагинационным).

Для того, чтобы оценить эффективность лечения, мы пользовались несколькими критериями. Это — клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка. Клинически — у больных исчезала дисфагия, они могли питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре — эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании — барий с первого глотка без задержки проходит через анастомоз, отсутствует супрастенотическое расширение пищевода (рис 3).

Сроки лечения составляли от 1.5 до 3 месяцев. Среднее количество сеансов бужирования составило 8, при совмещении с эндоскопическим рассечением – 6, в случае с неинвагинационным анастомозом – 9. Число сеансов дилатации равнялось – 3.

Всем пациентам мы назначали контрольные осмотры раз в полгода. На протяжении первого года мы контролировали 72 из 92 больных.

14 пациентов обратились с жалобами на дисфагию, причиной которой явился рецидив рубцового процесса, им были выполнены повторные курсы эндоскопического лечения. 11 пациентов умерло от рецидива рака. У остальных 47 больных достигнут стойкий клинический эффект.

В срок до двух лет мы наблюдали 47 пациентов. С рецидивами стриктуры обратилось 4 пациентов, умерли по причине основного заболевания 7 больных.

Выводы:

1. Эндоскопия является ведущим методом диагностики рубцовых
   стриктур анастомоза;
2. Эндоскопия в сочетании с бужированием и баллонной дилятацией позволяет восстановить проходимость в области анастомоза и избежать больших травматических операций.