Эндоскопическое лечение доброкачественных стриктур пищевода у детей раннего возраста

Т. А. Волерт, А. Б. Корнилова, С. А. Караваева,
СПб ГУЗ Детская городская больница № 1
г. Санкт-Петербург

Доброкачественные стриктуры пищевода у детей обусловлены проведением хирургических вмешательств по поводу пороков развития пищевода (стриктуры анастомозов), химическими ожогами пищевода кислотами или щелочами и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пептические стриктуры). Наша клиника специализируется на лечении пороков развития новорожденных, в том числе атрезии пищевода.

За период с января 2007 года по декабрь 2010 года в эндоскопическом отделении было осмотрено 65 детей раннего возраста, перенесших операции по поводу атрезии пищевода (у 53 детей – прямой анастомоз пищевода, у 12 – загрудинная пластика толстой кишкой). 38 детей были осмотрены амбулаторно при диспансерном наблюдении. Всего произведено 215 осмотров, в том числе 127 эндоскопических вмешательств. В 14 случаях произведено удаление инородного тела над анастомозом. В 7 случаях произведено проведение проводника для установки зонда за зону анастомоза или проведения нити. Большинству детей (88 манипуляций) произведено бужирование по струне-направителю. Баллонная дилатация зоны анастомоза применялась у 9 детей. В одном случае произведено эндоскопическое рассечение стриктуры анастомоза. 39 детей не нуждались в эндоскопических вмешательствах, анастомоз свободно проходим аппаратом диаметром 6,0 мм.

Таблица 1

При ретроспективном анализе случаев возникновения стриктур анастомоза нами была выявлены следующие особенности:

1. Высока вероятность стенозирования при анастомозе пищевода, выполненном при большом диастазе с выраженным натяжением сегментов, что чаще происходит при наложении отсроченного анастомоза.
2. Стриктура может возникнуть после несостоятельности анастомоза, которая, в большин стве случаев, у этой группы пациентов лечится консервативно. Не до конца изучена роль гастроэзофагеального рефлюкса (фото 1) в поддержании воспаления в зоне анастомоза и последующим возникновением или рецидивом стриктуры.
3. При загрудинной пластике толстой кишкой стеноз чаще возникает в зоне шейного анастомоза (фото 2).

Имея определенный опыт эндоскопических исследований и вмешательств у новорожденных детей и детей первого года жизни, оперированных по поводу атрезии пищевода, мы имеем собственный взгляд на проблемы, которые заключаются в следующем:

1. Диаметр рабочей части эндоскопа не должен превышать 6,2 мм (учитывая, что диаметр пищевода здорового доношенного новорожденного 5,5-6 мм)
2. Предпочтительно использовать аппарат с максимальным углом сгибания, учитывая угол прохождения аппарата в ротоглотке и расстояние от десневого края дозоны анастомоза (8-11 см у доношенного новорожденного). Нами использован аппарат Fujinon 530N.
3. Струна-направитель должна быть минимальной жесткости, но достаточной для выполнения функции проводника (фото 3, фото 4, фото5).

При бужировании стриктур в нижней трети пищевода мы столкнулись со следующей сложной ситуацией: пружина, находящаяся на конце струны направителя (длиной около 4 см) и коническая часть бужа, (длина которой составляет примерно 7 см) не помещается в желудке ребенка, что делает бужирование не эффективным. Мы считаем, что в этом случае предпочтительно использовать методику баллонной дилатации.

Баллонный дилататор (Wilson-Cook) был использован нами у детей с массой более 4 кг, так как предназначен для аппаратуры с рабочим каналом 2,8 мм, а диаметр аппаратов с таким каналом не позволяет применять их у детей с низкой массой тела. Баллон-дилататор предпочтительно использовать у детей с загрудинным толстокишечным трансплантатом (фото 6). Пластиковый атравматичный кончик баллона не травмирует стенку трансплантата, дилатация производится под контролем эндоскопа при помощи раздувающего устройства, позволяющего постоянно контролировать уровень давления в баллоне.

Бужи (Wilson-Cook) оборудованы рентгенконтрастной меткой, обозначающей переход конической части бужа в зону максимального диаметра бужа. Эта контрастная метка под рентгенологическим контролем должна быть проведена через зону анастомоза. Бесконтрольное проведение бужа в толстокишечный трансплантант может провести к его травматизации. Кончик бужа и струну-направитель редко удается провести в просвет желудка, они упираются в диафрагму и создается впечатление о затруднении при проведении бужа через зону анастомоза. При бужировании по струне-направителю необходимо проведение динамического рентгенконтроля.

Двое детей получали эндоскопическое лечение после химического ожога пищевода. В одном случае имелась одиночная центрально расположенная стриктура. У второго ребенка стриктура расположена эксцентрично (фото7, фото 8).

В трех случаях были выявлены стриктуры у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Ведущим клиническим симптомом в этой группе детей были срыгивания, в клиническом анализе крови у всех диагностирована анемия средней или тяжелой степени. Бужирование сочеталось с терапией ингибиторами протоновой помпы.

Все эндоскопические вмешательства производятся под наркозом (фторотановый наркоз в потоке 100 % О2 с контролем ЭКГ, АД, ЧСС, сатурации). Чаще всего применялся масочный наркоз. В ряде случаев возникает необходимость в проведении эндотрахеального наркоза (ЭТН). Показаниями к ЭТН является баллонная дилатация, использование металлической струны-проводника, наличие выраженного стеноза (точечное до 2 мм отверстие в зоне анастомоза) или по тяжести состояния ребенка. Новорожденным исследование производится на подогреваемом операционном столе.