Подслизистые образования кардии как причина кардиоспазма.

И. Л. Насташенко, доцент кафедры общей хирургии № 1 Киевского национального медицинского университета имени А. А. Богомольца
г. Киев
О. В. Довбенко, начальник отделения эндоскопической хирургии, клиники торакоабдоминальной хирургии Военно медицинского клинического центра Южного региона
г. Одесса

Расширение возможностей эндоскопической инвазии при различных заболеваниях пищевода способствует систематизации не только клинических показаний, но и конкретных результатов эндоскопических операций. Подслизистые опухоли (ПО) пищевода и кардии из казуистических наблюдений в прошлом столетии с совершенствованием методик осмотра и применением новой аппаратуры стали предметом пристального внимания в связи с выраженными их клиническими проявлениями, не находящимися в прямой зависимости от размеров и типа опухоли. Особое кровоснабжение и иннервация данной зоны требуют максимальной точки соприкосновения возможностей диагностической и оперативной эндоскопии.

С 1999 по 2010 гг. в клинике торакоабдоминальной хирургии Военно-медицинского клинического центра Южного региона, ПО желудочно-кишечного тракта выявлены у 391 больных: с локализацией в пищеводе у 149 (38,1 %) больного, в желудке–133(34 %), ДПК–18(4,6 %), толстой кишке–91(23,3 %). Из 149 больных с ПО пищевода они локализовались в его нижней трети у 80(53,7 %) пациентов и у 26(17,5 %) — в кардии. По типам ПО мы разделяли в зависимости от глубины их залегания в стенке органа и степени выбухания в просвет пищеварительной трубкисогласно классификации Ю. М . Панцырева, Ю. И . Галлингера,1984г.. I типа у – 10(6,7 %) больных, II типа – 82(55 %) пациента, III типа в – 13(8,7 %) случаях, IVтипа –1(0,7 %).

Из 62231 пациентов, обследованых эндоскопически кардиспазм выявлен у 187(0,3 %), ахалазия кардии — у 62(0,1 %), ПО – у 161(0,26 %). Для подтверждения диагноза проводили повторное эндоскопическое обследование под примедикацией спазмолитиком и в\в седацией диприваном. При эндоскопической диагностике применяли разработанные приемы инструментальной пальпации, осмотра в ретрофлексии, что позволило в 12(7,45 %) исключить наличие преполагаемых ПО, а у 92(86,8 %) больных установить сочетание кардиоспазма и ПО. В 1(0,9 %) случае у больной с ахалазией II-III ст. выявлена ПО I типа. Кардиоспазм диагностирован у больных с ПО I-II типа.

В клинической картине ПО кардии и кардиоспазма на первом месте были боли в эпигастральной области — 87(82 %), дисфагия — 74(69,8 %), тошнота — 54(50,9 %). У 5(4,7 %) больных боли в эпигастральной области с дисфагией носили «злокачественный» оттенок на фоне проводимой противовоспалительной терапии. Это заставляло при соответствующей эндоскопической картине спазма кардии проводить дополнительные осмотры на этапе дифференциальной диагностики их с ахалазией.

Всем больным с локализацией ПО в кардии и 32(40 %) в нижней трети пищевода выполнялась компьютерная томография показавшая локальное утолщение стенки кардии до 2-3 см. и в 11 случаях визуализировали ПО с размерами более 2 см. н\3 пищевода определив зону залегания. Данные рентгенологических исследований, проведенных 67(25,4 %) пациентам, оказались неинформативными.

Эндоскопическая диагностика ПО нижней трети пищевода и кардии III – IV типа была без особенностей с классическим симптомом «шатра», смещаемости при пальпации инструментом, четко определяемым уровнем залегания, связи с окружающими тканями.

Эндоскопические операции осуществляли с анестезиологической бригадой под в\в седацией. В 2 –х случаях под интубационным наркозом возник стойкий спазм нижней трети пищевода, затруднивший проведение вмешательства, ПО удалены через 2 дня.

Эндоскопическое удаление ПО в нижней трети пищевода выполнено 34(32 %) больным, в кардии — 3(2,9 %). В 1(1.7 %) случае при эндоскопическом удалении ПО нижней трети пищевода из-за угрозы перфорации выполнена полостная операция.

Удаление ПО электроэксцизией выполнено 1(2,7 %) больному при ПО IVтипа. При кардиоспазме практически не выполнимо петлевое отсечение ПО без угрозы перфорации и кровотечения. При такой технике проведения вмешательства возникают вопросы радикальности удаления ПО I — II — III типа.

Инцизионная энуклеация ПО с гидропрепаровкой нами применены в 36(97,3 %) случаях. В нижней трети пищевода аппарат ориентировали ближней точкой биопсийного канала в плоскости параллельной стенке пищевода с ПО. Заканчивали удаление механическим отсечением – выдавливанием диатермической петлей или диатермокоагуляционно с тракцией «в блоке» с аппаратом раскачивая в стороны от стенки. В кардии доступ из ретрофлексии позволяет фиксировать желудок а также держать в поле зрения проэкцию крупных сосудов для гемостаза. В 3(2,8 %) случаях кровотечений после отсечения опухоли при выполнении эндогемостаза была утеряна опухоль.

Из 23 больных с ПО кардии и кардиоспазмом у 4(17,4 %) выполнялась туннельная биопсия, по разработанной методики.

По данным морфологических исследований наиболее часто встречалась лейомиома — 10 (27 %) случаев, эктопированная поджелудочная железа встречалась у 1 больной с ахалазией I-III ст. и одном расположении ПО в кардии с переходом на пищевод, кавернозная гемангиома пищевода в — 2(5,4 %), фиброма — 8(21,6 %), аденофиброма — 3(8,1 %), ангиофиброма — 3(8,1 %).

Контрольные эндоскопические исследования проводили каждую неделю с оценкой функции кардии, и проведения профилактики ее стенозирования.

Рецидив ПО возник у одного больного проксимальнее удаленной ангиофибромы нижней трети пищевода. При динамическом наблюдении в сроки от 12 до 26 (в среднем 19,4) месяцев состояние 89(85,6 %) больных оценивается как удовлетворительное.

При безуспешности консервативного лечения кардиспазма целесообразно проведение тщательного эндоскопического исследования с целью выявления ПО кардии, нижней трети пищевода как возможной причины страданий пациента, и последующего ее удаления.