ПРИМЕНЕНИЕ СТЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

М. Д. Ханевич, Г. М. Манихас, М. А. Гипарович, Н. А. Карасева, А. Г. Чалаев, Д. Б. Ларин, П. В. Балахнин,
ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»,ФГУ ФМБА «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии»
г. Санкт-Петербург

Несостоятельность эзофагогастро- или эзофагоеюнального анастомоза является одним из наиболее грозных послеоперационных осложнений у больных раком пищевода и кардии. По данным литературы данное осложнение наблюдается от 3,3 % до 5,9 % случаев (Мирошников Б. И ., Лебединский И. М., 2000). Причем летальность при несостоятельности анастомоза достигает 78,6% - 90% (Давыдов М. И., 2002). Причиной развития несостоятельности швов анастомоза практически во всех случаях является некроз раневых краев анастомозируемых органов.

Лечение несостоятельности швов пищеводного анастомоза представляет собой сложную проблему. Основными задачами при лечении этой категории больных являются: устранение сообщения между пищеварительным трактом, средостением и плевральной полостью; адекватная санация зоны несостоятельности; антибактериальная терапия; коррекция нарушений гомеостаза.

Для устранения сообщения между просветом пищеварительного тракта, средостением и плевральной полостью, прибегают к повторным хирургическим вмешательствам с выключением зоны анастомоза, путем наложения эзофагостомы на шее и создания питательной энтеростомы на передней брюшной стенке. Однако эти операции являются не менее травматичными чем первичные. Они производятся у больных, ослабленных основным заболеванием, первой операцией, а также выраженной интоксикацией. Поэтому летальность после таких хирургических вмешательств остается высокой, достигая 75 %. В настоящее время идет постоянный поиск путей оптимизации лечения больных с несостоятельностью швов анастомоза после операций по поводу рака пищевода и кардии.

Одним из таких способов является стентирование пищеводного анастомоза при его несостоятельности саморасширяющимся пищеводным стентом. При этом достигается разобщение просвета пищеварительного тракта, средостения и плевральной полости. Данная процедура проводится в рентгеноперационной, не требует наркоза и повторного хирургического вмешательства. Поэтому она может быть выполнена и ослабленным больным, чье состояние не позволяет произвести повторную операцию.

За период времени с 2005 по 2009гг. в онкоторакальном отделении Городского клинического онкологического диспансера было выполнено 226 радикальных хирургических вмешательств по поводу рака пищевода и кардии. Из них 98 (43,5 %) больным произведена резекция пищевода по Льюису; 86 (37,7 %) больным – гастрэктомия с резекцией пищевода; 36 (16,1 %) больным – экстирпация пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза на шее; 3 (1,3 %) больным – проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода; 2 (0,9 %) больным – резекция пищевода по Тореку; 1 (0,5 %) больному произведена резекция пищевода с наложением пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее.

Несостоятельность швов анастомоза развилась у 25 (11,1 %) больных. При этом в 14 наблюдениях возникла несостоятельность эзофаго-гастроанастомоза после резекции пищевода по Льюису, что составило 14,2 % от всех операций этого типа произведенных за пять лет. В 8 наблюдениях возникла несостоятельность эзофаго-энтероанастомоза после экстирпации желудка с резекцией пищевода, что составило 8,2 % от всех хирургических вмешательств данного типа. В 3 наблюдениях возникла несостоятельность эзофаго-гастроанастомоза после экстирпации пищевода с наложением эзофаго-гастроанастомоза на шее, что составило 8,3 % от операций данного типа.

Во всех наблюдениях несостоятельность анастомоза привела к развитию гнойного медиастинита, эмпиемы плевры и интоксикации. В 19 случаях производилась повторная операция, направленная на разобщение анастомоза с наложением эзофагостомы на шее и энтеростомы. Летальный исход в этой группе возник у 17 больных. Во всех наблюдениях причиной смерти являлась гнойная интоксикация и полиорганная недостаточность.

У 6 пациентов произведено стентирование зоны несостоятельности саморасширяющимся пищеводным стентом, что привело к закрытию дефекта. Всем больным осуществлялось адекватная санация и дренирование гнойных очагов. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности миклофлоры с обязательным применением препаратов, влияющих на анаэробную флору (метрагил). Коррекция нарушений гомеостаза осуществлялась путем сбалансированной, патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии, с обязательным включение препаратов антигипоксантной направленности (мафусол, полиоксифумарин).

Данный способ лечения несостоятельности пищеводных анастомозов позволил ликвидировать несостоятельность, медиастинит и эмпиему плевры, купировать гнойную интоксикацию. Летальный исход возник у двух больных.

Таким образом, стентирование пищеводных анастомозов при несостоятельности является малотравматичным методом лечения, позволяющим ликвидировать дефект в анастомозе даже у ослабленных больных, что, в свою очередь позволяет снизить летальность после таких грозных осложнений.