МИНИИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

В. Н. Новиков, А. С. Иванюк, Г. Г. Фрейнд, А. С. Нагаев, Ю. Б. Бусырев, Н. В. Ложкина,
городская клиническая больница № 4
г. Пермь

Среди больных осложнённой формой гастроэзфагеальной рефлюксной болезнью у 46 (80,7 %) определен пищевод Барретта, из которых у 21 (45,6 %) пациентов была выявлена желудочная метаплазия с изъязвлением, у 25 (54,4 %) — кишечная метаплазия, из них у 6 (13 %) – полип с дисплазией желез.

Комплексное эндохирургическое лечение пищевода Барретта проводили в два этапа, а при наличии полипа с дисплазией эпителия желез – в три этапа. У 40 больных под наркозом с миорелаксантами удаляли метаплазированную слизистую оболочку абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, маркированную красителем, электрохирургическим методом в режиме «фульгурация» с последующим механическим слущиванием.

У 6 пациентов с кишечной метаплазией эпителия и полиповидным образованием с дисплазией эпителия желез фульгурации предшествовала резекция слизистой оболочки – основания полипа, которая включала в себя удаление слизистого и подслизистого слоев без пролапса мышечной оболочки с помощью монолитной диатермической петли. После захвата участка слизистой оболочки пищевода петлей рекомендуем выполнить несколько смещений в проксимальном и дистальном направлениях, что способствует формированию «ложной ножки». Фрагмент слизистой оболочки отсекали в режиме «резание» или «смешанный», а затем извлекали щипцами «крысиный зуб».

Через 2 месяца этим больным выполнялась фульгурация изменённой слизистой оболочки.

В первые сутки после фульгурации всем нашим больным в желудок устанавливали термопластический декомпрессионный зонд диаметром 5 — 6 мм. На 2-3 сутки у пациентов на месте удаленного эпителия формировался неравномерный фибриновый налет. Зонд удаляли и начинали лечение блокаторами протонной помпы, в качестве которых в последнее время использовали эзомепразол 20 мг в сутки или рабепразол 20 мг в сутки, антацидами и облепиховым маслом. У всех наших больных в течение 3 – 4 недель отмечена полная эпителизация дефектов. При гистологическом исследовании обнаружена регенерация плоского эпителия. Осложнений после выполнения вмешательств нами не отмечено. Длительность пребывания больного в стационаре после фульгурации и резекции слизистой оболочки – 1 сутки.

После эндоскопического контроля и гистологического анализа состояния слизистой оболочки выполняли антирефлюксную операцию в виде лапароскопической круроррафии и фундопликации по Nissen у 27 (58,7 %) больных, «открытой» круроррафии и фундопликации по Nissen'у 11 (23,9 %), лапароскопической круроррафии и фундопликации по Toupet у 1(2,2 %) и лапароскопической круроррафии и фундопликации по Dor у 6 (15,2 %). Один пациент с пищеводом Барретта отказался от втрого этапа лечения – антирефлюксной операции, в результате чего через 1,5 года при гистологическом исследовании определена цилиндрическая метаплазия.

У пациентов прооперированных лапароскопическим способом послеоперационный период составил 5 — 6 дней, «открытым» — 8 — 12 дней. Срок наблюдения за больными от 1 до 9 лет. У всех пациентов полностью исчезли клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при хромоэзофагоскопии не отмечено признаков метаплазии и эрозивно — язвенного эзофагита. В двух случаях после операции по Dor на фоне выраженного диафрагмального сужения и сформированного угла Гиса отмечено неполное смыкание кардиального жома. Клинические признаки гастроэгофагеальное рефлюксной болезни и рефлюкс – эзофагит отсутствовали. У 2 больных после фундопликации по Dor через 4 и 6 лет после вмешательства определена параэзофагеальная грыжа.

Таким образом, желудочная метаплазия с изъязвлением и кишечная метаплазия являются несомненным показанием к хирургической коррекции. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта должно включать следующие варианты вмешательств: фульгурацию слизистой оболочки, консервативное лечение в течение 1 месяца и после регенерации плоского эпителия – круроррафия и фундопликация, а при наличии полипа и дисплазии железистых структур первым этапом необходимо выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с полипом. Фульгурация и резекция слизистой оболочки пищевода при тщательном исполнении отличаются минимальной инвазивностью, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 1 суток. Оптимальной антирефлюксной коррекцией является лапароскопическая круроррафия и фундопликация по Nissen, при которой нами не отмечено рецидивов ГЭРБ.