НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ПРИ ТРИХОБЕЗОАРАХ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ

Еловой М. М., Борозна В. Г.
УЗ «Могилевская областная больница»
Республика Беларусь

Безоары (от франц. — bezoard) – это редкие инородные тела желудочно-кишечного тракта, образующиеся в нем из различных неперевариемых компонентов, имеющие особенность со временем незаметно увеличиваться в обьеме.

Наиболее часто у детей встречаются трихобезоары, которые в большинстве своем формируются в желудке и значительно реже в тонкой кишке.Эти образования в основном наблюдаются у девочек, преимущественно в подростковом возрасте.

Основной причиной образования трихобезоаров у детей является их вредная привычка или патологическая наклонность (трихотилломания) кусать и проглатывать собственные волосы. В результате в желудке образуется « волосяная псевдоопухоль», состоящая из клубка склеенных и переплетенных волос вместе с пищевыми массами и слизью.

В диагностике трихобезоаров желудка имеют значение следующие клинические признаки: опухолевидное образование в эпигастральной области, диспептические расстройства, рвота, частичная непроходимость на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки, анемия, иногда потеря в весе. К более редким, но наиболее тяжелым осложнениям относятся пролежни слизистой, флегмоны, изьязвления, перфорации желудка и перитонит.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, пальпации живота, гастрофибродуаденоскопии (ФГДС) и рентгенологического исследования. Для диагностики безоаров в просвете желудка полезным является использование ультразвукового метода. Удаление больших трихобезоаров производится только хирургическим путем. Небольшие такие опухоли возможно извлечь из желудка с помощью ФГДС.

Материал и методы:
В течение последних 20 лет мы наблюдали 2 детей с гигантскими трихобезоарами желудка. Это были девочки в возрасте 12 и 14 лет. При тщательном сборе анамнеза было установлено, что у всех у них имелась вредная привычка жевать кончики волос. Определить точный срок существования трихобезоаров сложно. Дети находились на учете у педиатров по поводу гастрита 2-3 года; возможно, это были первые признаки формирования трихобезоара в желудке.

Клинически заболевание проявлялось тошнотой, периодически рвотой, чувством переполнения желудка, частичным нарушением проходимости верхних отделов ЖКТ. Общее физическое развитие у детей не страдало.

Для диагностики трихобезоаров желудка у девочек были использованы рентгеноскопия желудки, УЗИ органов брюшной полости, ГФДС.

У детей при гастротомии удалены трихобезоары желудка шириной от 7 до12 см и длиной от 20 до 40 см. В одном случае имелся «хвост», спускавшийся в двенадцатиперстную кишку и далее на 30 см ниже Трейцевой связки.

Приводим данное наблюдение.
Больная Я., 12 лет, поступила в детское хирургическое отделение Могилевской областной больницы 13.05.96 г. по направлению педиатра с диагнозом: безоар желудка больших размеров. Предварительно в диагностическом центре ребенок обследован, где выполнено УЗИ органов брюшной полости: в проекции желудка имелось гипоэхогенное образование, однородное, примерно 8,0 х 12,0 см. Стенка желудка утолщена до 5 – 6 мм. Заключение: безоар желудка.

При поступлении отмечены жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, периодически рвоту, особенно после приема пищи в последние 2 недели. При опросе матери установлено, что ребенок имеет привычку жевать кончики волос. Лечилась у педиатра в течение 3 лет по поводу гастрита.

Общее состояние ребенка удовлетворительное, умеренного питания. Вес 39 кг. Несколько бледновата. Живот обычных размеров. В горизонтальном положении имеется выпячивание а эпигастральной области, где пальпируется плотное опухолевидное образование 15,0 х 8,0 см, безболезненное, cлегка смещаемое. Печень и селезенка не увеличены. Пульс 80 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови (13.05.96): Нb 98 г/л, эр. З,42. 10х12/л, цв. пок. 0.82, л.5,0.10х9, п. 6%, с.81%., лимф. 11%, м. 2%, СОЭ 5 мм/час. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без патологических изменений.

При рентгеноскопии желудка с двойным контрастированием выявлено: тело и препилорический отдел желудка выполнен крупным овальной формы инородным телом (8,0 х 14.5 х 6,5 см), не связанным со стенкой желудка, умеренно подвижным при пальпации. Контуры инородного тела относительно четкие, структура неоднородная. Перистальтика желудка вялая, эвакуация замедлена. Рельеф слизистой четко не прослеживается. Привратник проходим, двенадцатиперстная кишка – без особенностей. Заключение: трихобезоар желудка.

При ФГДС (17.05.96) в желудке обнаружено плотное малоподвижное образование темного цвета, состоящее из волос, занимающего почти всю его полость. Безоар прослеживается в привратнике и далее в двенадцатиперстной кишке до нижней горизонтальной ветви. Частично удалена ткань опухоли. В последующем при ФГДС трижды произведены попытки удаления безоара с иссечение небольших участков его ткани. Однако фрагментация и извлечение безоара из желудка при ФГДС были безуспешны.

28.05.96 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнее-срединная лапаротомия. При ревизии установлено наличие плотного образования, занимающего почти всю полость желудка и переходящего в двенадцатиперстную кишку. Произведена гастротомия. Из полости желудка извлечена «волосяная псевдоопухоль», часть которой в виде косы находилась в двенадцатиперстной кишке и примерно на 30 см ниже Трейцевой связки в тощей кишке (см. рисунок). Полость желудка очищена, промыта физиологическим раствором. При осмотре слизистой желудка выявлены два участка изьязвления в пилороантральном отделе. Рана желудка ушита двухрядным швом, брюшная стенка — послойно.

После операции проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия. На 7-е сутки в области операционной раны вскрыт обширный гнойник. После санации раны через 8 суток наложены вторичные швы. 29.06.96 г. выписана в удовлетворительном состоянии.

Результаты и обсуждение:
Анализ наших наблюдений и данные литературы показывают, что образование трихобезоаров желудка у детей – медленный процесс, в котором главной причиной является вредная привычка кусать и жевать кончики волос (особенно девочками, имеющими косы), а также развитие болезни возможно у пациентов с психическими отклонениями. Оба ребенка после консультации детского психоневролога в стационаре у ребенка 12 лет установлен диагноз трихотилломании, а у девочки 14 лет это заболевание расценено как вредная привычка. По рекомендации родители сделали детям короткие стрижки. Проведенное лечение и наблюдение дало положительный результат.

Основным методом диагностики трихобезоара желудка является ФГДС, которая позволяет определить структуру опухоли, ее размеры и распространенность в 12-перстную кишку. В дополнение необходимо использовать УЗИ для исключения других образований вне зоны желудка. Однако удаление его эндоскопическим методом почти невозможно в виду больших размеров и плотности опухоли. Клинически заподозрить наличие трихобезора небольших размеров в желудке крайне сложно. Обычно диагностируется гастрит, как это было в наших наблюдениях. Однако в этот период ФГДС своевременно не была проведена. Это свидетельствует о том, что как родители, так и медработники не обращали внимания на факт неадекватного поведения детей и их вредную привычку жевать и проглатывать волосы.

Во время операции после удаления опухоли необходимо промыть полость желудка и тщательно ее осмотреть с целью удаления возможных остатков волос и выявления участков изьязвления слизистой. Подобные изменения были отмечены у пациентки 12 лет, что позволило своевременно провести лечение. При обнаружении «хвоста» трихобезоара в тонкой кишке следует удалить его ретроградно через рану желудка. Ревизия тонкой кишки должна быть проведена на всем протяжении, что позволяет выявить отдельные остатки трихобезоара.

Отдаленные результаты прослежены у обоих детей на протяжении 3 лет. Ежегодно проводилась контрольная ФГДС: трихобезоаров в желудке не выявлено. После выписки из стационара дети находились на учете у психоневролога. По рекомендации им сделаны короткие стрижки. При динамическом наблюдении рецидива заболевания не было, что позволило дать заключение об их нормальном психическом состоянии.

Выводы:

1. Трихобезоары представляют собой редкие инородные тела желудка, имеющие особенность со временем незаметно увеличиваться в обьеме, клинически проявляющие себя диспептическими расстройствами, опухолевидным образованием в эпигастральной области, симптомами высокой желудочно-дуоденальной непроходимости.
2. Основным методом диагностики трихобезоаров желудка является ФГДС, которая позволяет определить структуру, размеры, и распространенность опухоли. Дополнительно необходимо использование УЗИ для исключения опухолевидного образования вне зоны желудка.
3. При выявлении трихобезоара, заполняющего большую часть желудка необходимо рекомендовать оперативное лечение, так как попытки фрагментации и удаления опухоли обычно безуспешны.
4. После выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми не менее 3 лет с проведением ежегодной контрольной ФГДС.