ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННЫМИ КАРЦИНОИДАМИ И ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫМ РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Соколов В. В., Карпова Е. С., Павлов П. В., Погорелов Н. Н., Франк Г. А., Белоус Т. А., Вашакмадзе Л. А.
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологическй институт имени П. А. Герцена»
Директор института академик РАМН, профессор В. И. Чиссов,
руководитель эндоскопического отделения – проф. В. В. Соколов
г. Москва

В 1994-2011 гг. в МНИОИ им. П. А. Герцена проведено эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидными опухолями и 14 больных первично-множественным ранним раком желудка.

Показаниями для внутрипросветной эндоскопической хирургии были: высоко и умеренно дифференцированный карциноид I и II типа роста; размер опухоли от 0,5 до 2,0 см; инвазия в пределах слизистого (m) и подслизистого (sm1, sm2) слоев стенки желудка; отсутствие признаков регионарного и отдаленного метастазирования по данным КТ, МРТ, УЗИ; преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология. Увеличение числа первично множественных опухолей желудка связано не только с абсолютных ростом их частоты, но и благодаря совершенствованию методов эндоскопической и морфологической диагностики. Современным эталоном радикального эндоскопического удаления опухоли является мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. Эта процедура может быть дополнена фотодинамической терапией.

Эндоскопическое лечение 15 больных множественными карциноидами желудка (мукозэктомия, аргоноплазменная коагуляция или их сочетание) позволило удалить 66 из 68 опухолей. Лишь в одном случае, при множественных поражениях верхней трети желудка, после неудачной эндоскопической операции выполнена проксимальная резекция. Средний возраст пациентов составили 61 год. Размеры опухолей соответствовали 0,2-1,3 см. Согласно классификации Европейского общества эндокринных опухолей множественные поражения желудка квалифицированы как Т1 и Т2. Преобладали опухоли верхней трети желудка. Во всех случаях множественных карциноидных опухолей выявлены фоновые изменения слизистой оболочки в виде хронического атрофического гастрита с гиперплазией эндокринных клеток. По морфологической структуре 66 из 68 опухолей соответствовали высоко дифференцированному карциноиду 1 типа, в одном наблюдении был умеренно дифференцированный карциноид 1 и в одном – сложный карциноид.

Осложнений и рецидивов при эндоскопическом лечении не отмечено. Одиннадцать больных прослежены в сроки от 1 г. У 3 пациентов в процессе динамического наблюдения выявлены новые карциноидные опухоли, которые были успешно удалены (эндоскопическая электрорезекция и аргоноплазменная коагуляция).

Таким образом, примененные методики внутрипросветной эндоскопической хирургии при первично множественных высоко дифференцированных карциноидах желудка могут рассматриваться как один из вариантов радикального лечения.

При эндоскопическом лечении 14 больных по поводу первично множественного раннего рака желудка (ПМРРЖ) удалены сложности 31 опухоль. Средний возраст пациентов составил 73 года. Гистологически высоко дифференцированная аденокарцинома диагностирована в 27, умеренно дифференцированная — у 2, мало дифференцированная у 1, перстневидноклеточный рак — у 1. У 7 больных диагностированы две, у 2 больных – три синхронные опухоли. Метахронный рак желудка выявлен у 4 пациентов дважды и у 1-го – трижды. Метахронные опухоли были выявлены, после успешного эндоскопического удаления первой опухоли, в сроки от 1 г до 4 лет благодаря комплексному динамическому наблюдению с применением эзофагогастродуоденоскопии и множественной биопсии.

Перед началом внутрипросветного эндоскопического лечения всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее рентгенографию, эзофагогастродуоденоскопию в режимах HD, ZOOM, NBI или FICE, эндосонографию, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов, УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости.

По данным обследования у всех больных представленной группы не определялось признаков регионарного и отдаленного метастазирования, а глубина опухолевой инвазии была в пределах слизистого (27 опухолей) и подслизистого (4 опухоли) слоев. Размеры опухолей составляли от 0,5 до 2,2 см. Макроскопически (24 опухоли из 31) преобладал II тип роста опухоли.

Мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое применена для удаления 4, а метод фотодинамической терапии — 6 опухолей. Различные варианты электрорезекции (пелевая, колпачковая, с использованием двухканального эндоскопа или двух эндоскопов) в сочетании с фотодинамической терапией были использованы для удаления 21 ПМРРЖ.

В результате эндоскопического лечения радикальное удаление очагов ПМРРЖ достигнуто в 25 из 31 случая (81,0%). В остальных 6 наблюдениях после эндоскопического лечения выявлены остаточные опухоли. Из них 4 больных оперированы в объеме гастрэктомии с Д2-лимфодиссекцией, 2 больным проведены повторные курсы фотодинамической терапии и достигнута стабилизация опухолевого процесса. Тяжелых осложнений не отмечено. Рецидив первого очага раннего рака желудка диагностирован у одной больной через 9 мес после лечения. Для лечения рецидива РРЖ проведен курс фотодинамической терапии и достигнута полная регрессия опухоли. Десять пациентов после эндоскопического лечения наблюдаются в сроки от 1 года до 14 лет.

Заключение:
Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов HD, NBI, FICE, ZOOM, аутофлуоресценции, эндосонографии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления солитарных и множественных ранний карциноидных опухолей и ПМРРЖ, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная эндоскопическая хирургия или сочетание эндохирургии с фотодинамической терапией. Клинический опыт эндоскопического лечения и последующего многолетнего наблюдения подтверждает не только возможность успешного удаления карциноиднов и РРЖ, но и исследования частоты и вероятности первичной множественности опухолевого процесса, что, в свою очередь, требует дальнейшего совершенствования диагностических и лечебных программ.