ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНЫХ ПОЛИПОВ ПРЕПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Соколов А. А., главный научный сотрудник НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Пирогова
Маслеников С. М., начальник отделения эндоскопии ЦКВГ ФСБ РФ
Шабловская И. А., заведующая отделением эндоскопии ЦКБ РАН
г. Москва

Несмотря на более чем полувековую историю эндоскопической полипэктомии из желудка в этой проблеме остаются нерешенные проблемы, одной из которых является тактика лечения рецидивирующих гиперпластических полипов, локализующихся в препилорическом отделе желудка.

Мы обладаем опытом лечения 22 больных с полипами, которые неоднократно рецидивировали в том же месте, где были удаленные ранее. Во всех наблюдениях имелись полиповидные образования размером до 2-4 см в диаметре на широком основании, 10 из которых пролабировали через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки.

Полипы диагностировались в сроки от 8 до 10 лет, при этом каждый из больных в анамнезе перенесли несколько эндоскопических полипэктомий: 6 больным было выполнено 6 вмешательств, 7 больным – 4 и остальным 9 больным – 3. У 9 пациентов данной группы диагностировались одиночные, а у 7 – единичные полипы антрального отдела желудка, но быстрому росту после их электроэксцизии были подвергнуты в большинстве случаев полипы, локализовавшиеся в препилорическом отделе. Именно у этих полипов отмечался постоянный прогрессивный рост во время всего срока наблюдения. Другие полипы у пациентов данной группы имели более низкий потенциал к рецидиву.

Во всех случаях удаленные полипы при гистологическом исследовании имели структуру гиперпластических полипов без явлений дисплазии.

Больные подвергались динамическому эндоскопическому контролю каждые 6 месяцев. У всех 22 пациентов отмечался рост полиповидного образования на месте ранее удаленного. Следует отметить, что не всегда эндоскопическую полипэктомию, выполненную за время наблюдения, можно было считать адекватным вмешательством, так как все полипы имели широкое основание, большие размеры и не всегда удобную для электроэксцизии локализацию. Кроме этого, многократно выполненные эндоскопические вмешательства приводили к рубцовым изменениям в полипе, что затрудняло их полноценное удаление.

Пятерым обследованным больным выполнена эндосонография с частотой сканирования 5-20 МГц, при которой определялось неравномерное утолщение слизистой, имеющей гиперэхогенную структуру без четкой дифференциации подслизистого слоя. Мышечный слой и серозная оболочка четко дифференцировались и не имели патологических изменений.

Динамические эндоскопические осмотры показали, что данные полипы имели высокую «скорость» рецидивирования, так в 12 из 22 случаев они увеличивались в среднем на 1,5-2см за 6 месяцев. В остальных 10 наблюдениях их рост был не столь быстрым, но увеличение их в размерах шло постоянно.

С целью профилактики рецидива полипов 8 больным был проведен длительный курс комбинированный антикислотной и антигеликобактерной терапии, который привел у 4 пациентов к некоторому замедлению рецидивного роста полипов, по сравнению с пациентами, кому данное лечение не проводилось. Однако достоверной эффективности использования этого способа профилактики рецидива полипов мы не получили.

Большое количество рецидивов после электроэксцизий полипов препилорического отдела заставил нас искать новые методы лечения данной патологии. Одному из больных была выполнена эндоскопическая диссекция подслизистого слоя с использованием специального инструментария. Выполнение данного вмешательства сопровождалось большими техническими трудностями, обусловленными небольшим опытом подобных операций. Другим методом лечения, которое мы применили в лечении данной патологии, было выполнение лапароскопической клиновидной резекции желудка, которая осуществлена у 3 пациентов. Однако в одном из этих случаев через 6 месяцев после операции при контрольном исследовании был отмечен рост полипа в зоне хирургического вмешательства. Анализ выполнения подобных операций показал, что при их проведении большие трудности возникают в определении правильного уровня резекции желудка. С этой целью во всех случаях осуществлялся эндоскопический интраоперационный контроль. Остальные 18 из 22 больных либо отказались от проведения хирургического вмешательства, либо у пациентов имелись противопоказания к их выполнению из-за наличия высокого операционно-анестезиологического риска.

Таким образом, наш опыт наблюдения за рецидивными полипами препилорического отдела желудка показал, что эти больные требуют постоянного эндоскопического наблюдения с выполнением максимально радикальных эндоскопических электроэксцизий. В противном случае увеличение размеров полипа может приводить к нарушению функции желудка и невозможностью его эндоскопического удаления. Перспективным является выполнение эндоскопической диссекции подслизистого слоя, однако данное вмешательство сложно в исполнении и требует специальной подготовки. У пациентов без тяжелой сопутствующей патологии и частыми рецидивами после эндоскопической полипэктомии может быть выполнена малоинвазивная лапароскопическая резекция желудка. Отсутствие тенденции к малигнизации таких полипов дает возможность использовать у части больных эндоскопическую активно-выжидательную тактику лечения, однако она требуют дальнейшего изучения.