ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО РАКА ЖЕЛУДКА

Павлов П. В., Соколов В. В., Карпова Е. С.
ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена», директор академик РАМН, профессор В. И. Чиссов
г. Москва

Цель исследования:
Разработка оптимальных методик реканализации и стентирования при стенозирующем раке желудка в зависимости от уровня поражения, этапа лечения и типа возможных осложнений.

Материалы и методы:
за период с 2000 по 2011 г в ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» накоплен клинический опыт эндоскопического лечения 178 больных раком желудка. Из них со стенозирующим раком кардиального отдела — 109 (61%), тела желудка – 10 (6%), пилорического и антрального отдела – 16 (9%), субтотальное поражение желудка – 10 (6%). Рецидив рака в эзофагоэнтероанастомозе – 16 (9%), в эзофагогастроанастомозе – 3 (1,5%), в гастроэнтероанастомозе — 3 (1,5%). Ранняя несостоятельность анастомоза у 11 (6%) пациентов. С 2000 г для стентирования желудка применяем саморасправляющиеся металлические стенты производства США, Кореи, Чехии и Германии.

Результаты:
У всех пациентов восстановлено привычное питание через рот. У 178 больных было установлено 202 саморасправляющихся стента: у 159 — по одному стенту; у 13 больных выполнена замена стента; у 11 — в связи с рестенозированием выполнено дополнительное стентирование «стент в стент». Каждый из отделов желудка имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении эндоскопического лечения. Так, при стентировании пилоро-дуоденального отдела, в связи с высокой частотой миграции стента, отдаем предпочтение саморасправляющимся стентам без покрытия. При стентировании кардио-эзофагеального отдела оптимальным является применение стентов с полимерным покрытием, сочетающих в своей конструкции антимиграционные и антирефлюксные механизмы, что повышает качество жизни пациентов. При стентировании стенозированных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, а так же в случае перфорации пищевода, используем полностью покрытые стенты с диаметром раскрытия 22 или 24 мм, что снижает риск миграции и позволяет герметично и на длительный срок укрыть дефект в стенке полого органа.

Тридцатидневная летальность в группе пациентов со стенозирующим раком выходного отдела желудка составила 6%. Медиана выживаемости 5 мес. Максимальная выживаемость 19 мес. Периодичность ФДТ реканализации просвета в зоне ранее установленных стентов без покрытия — 9 нед.

Тридцатидневная летальность в группе пациентов с несостоятельностью анастомоза составила 9%. Медиана выживаемости 9 мес. Максимальная период наблюдения пациентов (включая период после удаления стента) более 2-х лет. Средняя продолжительность стентирования 3 месяца.

Тридцатидневная летальность в группе пациентов с рецидивом рака в анастомозе составила 18%. Медиана выживаемости 3 мес. Эта группа характеризовалась наиболее высокой частотой миграции стентов – 18% (4 из 22 стентов).

Тридцатидневная летальность в группе пациентов со стенозирующим раком кардиального отдела желудка составила 12%. Медиана выживаемости 4 мес. Максимальная выживаемость 17 месяцев.

Наилучшие результаты (исключая прооперированных пациентов из группы с острой несостоятельностью анастомоза) достигнуты в группе из 19 больных местно распространенным раком желудка, которым после установки стента проведена ФДТ через прозрачную стенку стента. В этой группе тридцатидневная летальность отсутствовала, а медиана выживаемости составила 6 месяцев.

Осложнениями стентирования были: 1/ миграция стента у 10 (6%); 2/ повреждение стента (разрушение полимерного покрытия с фрагментацией протеза — у 3 (1,5%); 3/ рецидив дисфагии через 2-5 мес после стентирования (продолженный рост опухоли или грануляций по краю стента) — у 11 (6%); 4/ арозивное кровотечение — у 2 больных (1%), в одном случае в результате профузного кровотечения наступила смерть больного.

Заключение:
В сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным с опухолевым стенозом желудка, эндоскопическая реканализация и стентирование в комбинации с ФДТ на различных этапах лечения является оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, с улучшением качества жизни и малым количеством осложнений.