ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЕЕ ДИСПЛАЗИИ

Новиков В. Н., Ведерников В. Е., Яковлева Э. В., Ложкина Н. В., Глазова Е. А.
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации
г. Пермь

Нами изучены результаты лечения 23 пациентов с полиповидными образованиями на широком основании, из которых гиперпластический полип с дисплазией диагностирован у 12, тубулярная аденома с дисплазией — у 9, низкодифференцированная микрокарциома в гиперпластическом полипе с дисплазией низкой степени — у 1, низкодифференцированная микрокарциома в тубулярной аденоме — у 1. Локализация: пищеводно — желудочный переход и кардиальный отдел — у 7, тело желудка — у 2, антральный отдел — у 14. Величина образования: до 1 см — у 6, от 1 до 2 см — у 8, от 2 до 3 см — у 9. Возраст больных от 16 до 67 лет. Мужчин – 18, женщин — 5.

Обследование включало видеоэзофагогастродуоденоскопию с биопсией ткани образования и слизистой оболочки в области его основания, хромоскопию, эндосонографию. При эндоскопическом обследовании патологический процесс в области пищеводно — желудочного перехода и кардиальном отделе визуализировался в виде полиповидного образования на широком основании с ворсинчатой структурой (рис. 1). При гистологическом исследовании дисплазия эпителия в 5 случаях выявлена на фоне метаплазии эпителия кишечного типа. Поверхность образования и слизистая оболочка в области его основания выстланы цилиндрическим эпителием с включением слизистых клеток. Степень дисплазии клеток эпителия желез оценена как низкая: клетки варьируют по размерам и форме, ядра расположены на различном уровне. В 1 случае в массиве удаленного аденоматозного образования выявлена низкодифференцированная микрокарцинома (рис. 2), которая при первичном эндоскопическом обследовании с биопсией обнаружена не была.

При эндоскопическом обследовании патологический процесс в теле и антральном отделе желудка визуализировался в виде плоского «стелющегося» полиповидного образования, красного или сероватого цвета, с шероховатой поверхностью. Дисплазия железистого эпителия в желудке в 11 случаях из 16 сопровождалась кишечной метаплазией в области основания образования, распространенность которой не превышала 0,5 см от края визуально измененного участка. Образование чаще всего было представлено многочисленными сближенными тубулярными структурами, эпителий которых у 10 пациентов имел признаки клеточной дисплазии низкой (рис. 3), а у 6 — высокой степени. В строме ткани образования определялись выраженная гранулоцитарная инфильтрация и кровоизлияния. В 1 случае на полюсе удаленного гиперпластического полипа выявлена низкодифференцированная микрокарцинома (рис. 4). При первичном эндоскопическом обследовании с биопсией у этого пациента был диагностирован гиперпластический полип с дисплазией высокой степени.

Проведенная 4 пациентам эндосонография во всех случаях показала, что патологический процесс ограничен слизистой оболочкой в области пищеводно — желудочного перехода.

Эндоскопическое лечение осуществлялось следующим образом:

Определяли границы пораженного участка и маркировали его электрокоагулятором. Препаровка слизистой оболочки желудка осуществлялась путем инъекции 10 – 20 мл физиологического раствора в подслизистый слой с помощью инъектора. При гидропрепаровке слизистой оболочки пищеводно — желудочного перехода использовали 5 — 8 мл раствора.

Во всех случаях слизистая легко отделялась от подслизистого и мышечного слоев, что можно считать признаком отсутствия их инвазии.

Резекция слизистой оболочки осуществлялась в объеме, который определялся распространенностью патологических изменений, с помощью монолитной диатермической петли. Во всех случаях использовали электрохирургический блок AUTOCON II 400. Для предупреждения грубого рубцевания и рецидива гиперпластического полипа, что имело место у 1 нашего больного, нами предложено: 1. формирование ложной ножки путем тракции в дистальном и проксимальном направлениях; 2. сваривание тканей максимально вытянутой ножки с помощью нескольких коротких (2 — 3 секунды) импульсов в режиме «коагуляция», что визуально проявлялось побелением ткани в области странгуляции петлей (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено полное расхождение краев послеоперационной раны (рис. 6), у 1 больной — частичное расхождение, потребовавшее сведения 2 длинными клипсами.

Наблюдение осуществлялось следующим образом: при дисплазии низкой степени – видеоэзофагогастодуоденоскопия с биопсией 1 раз в 6 месяцев, при дисплазии высокой степени — видеоэзофагогастодуоденоскопия с биопсией 1 раз в 3 месяца. При наблюдении пациентов в сроки от 1 года до 4 лет рецидива патологического процесса не отмечено. У 1 больного отмечено формирование грубого деформирующего рубца и развитие гиперпластического полипа, потребовавшее эндоскопической полипэктомии.

Таким образом, обследование пациентов с дисплазией эпителия желудка, включающее видеоэзофагогастродуоденоскопию с биопсией ткани образования и слизистой оболочки в области его основания, хромоскопию и эндосонографию, позволяет исключить экспансию процесса на подслизистый и мышечный слои и определить возможность радикального эндоскопического лечения. При локализованной дисплазии эпителия желудка резекцию слизистой оболочки с формированием ложной ножки и сваривания образующих ее тканей можно считать эффективным средством профилактики злокачественной трансформации, а при наличии микрокарциномы — радикальным вариантом лечения.