ОБЪЕМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ЖЕЛУДКА У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ (Клинический случай)

Корнилова А. Б., Гальперина М. Г.
СПб ГБУЗ Детская городская больница №1
г. Санкт-Петербург

Мальчик С., 10 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе непостоянного характера в течение 2 недель, субфебрилитет. В последние 3 дня — фебрильная лихорадка, постоянные боли в животе, преимущественно в верхних отделах. Тошноты, рвоты не было. Дисфункции кишечника не отмечалось.

Ранний анамнез без особенностей. Рос и развивался по возрасту. Редко болеет ОРВИ. В 7 лет выполнена аппендектомия (без особенностей). Аллергоанамнез не отягощен. Привит по графику. При объективном осмотре: ребенок среднего роста, гиперстенического телосложения. Кожные покровы чистые. Переферические лимфоузлы не увеличены. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в мезогастрии. Температура тела 38,4º. По остальным органам без особенностей. В анализе крови лейкоцитоз 17,1х109, сегментоядерные нейтрофиллы – 81%, СОЭ – 20 мм/ч.

По экстренным показаниям было произведено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, на котором выявлено образование 37 х 34 мм повышенной эхогенности, с гипоэхогенным участком 13 мм, предположительно расположенное между желудком и левой долей печени. Для уточнения диагноза (размеры, структура образования, соотношения с прилежащими органами) произведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием. По данным КТ — патологическое объемное образование, располагающееся по малой кривизне желудка, с неравномерным утолщением и выраженной неоднородностью структуры стенки без отчетливой дифференцировки от неё (инфильтрация? инвазия?). Общие размеры образования 1,5 х 3,8 х 9,1 см. Неоднородное накопление контраста. В остальных отделах грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства патологических образований, лимфатических узлов не выявлено. Заключение: КТ — признаки патологического объемного образования с инвазией?, инфильтрацией? малой кривизны желудка (лимфопролиферативный процесс?, локальный инфильтрат?). Начата антибактериальная терапия (роцефин).

На 4 сутки отмечается ухудшение состояния: стойкая лихорадка до 39,2º, нарастающая интоксикация, отказ от еды, однократная рвота, усиление болевого синдрома. При осмотре живот симметричный, участвует в акте дыхания, отмечается умеренное вздутие, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. В связи с подозрением на абсцедирование образования выполнена диагностическая лапароскопия. Выпот в брюшной полости в небольшом количестве соломенно-желтого цвета (при микроскопии эозинофиллы-1%, нейтрофиллы-80%, гистиоциты-18%, лимфоциты- 1%). Левая доля печени рыхло спаяна с передней стенкой желудка вблизи малой кривизны. Выявлено образование стенки желудка, распространяющееся по малой кривизне, плотное, бугристое, с налетом фибрина. В связи с обнаруженными изменениями, интраоперационно выполнена ФГДС — инфильтративные изменения слизистой желудка по малой кривизне в 2 см от кардии и в 4 см от привратника, распространяющиеся на переднюю и заднюю стенки, слизистая бугристая, отечная, с налетом фибрина, складки не расправляются при инсуфляции, в антральном отделе мелкие кровоизлияния. Выполнена стандартная биопсия слизистой из различных участков инфильтрации. Обращало на себя внимание «соскальзывание» биопсийных щипцов с поверхности слизистой. По данным гистологического исследования биоптатов выявлены выраженные неспецифические воспалительные изменения с высокой степенью активности.

В послеоперационном периоде ребенок продолжал высоко лихорадить до 40,0º, сохранялись симптомы интоксикации, высокая лабораторная активность (лейкоцитоз до 25 х 10 9, нейтрофиллез с резким сдвигом влево, СОЭ до 56 мм/ч), несмотря на массивную антибактериальную терапию.

Повторное эндоскопическое исследование совместно с профессором Королёвым М.П. проведено через 2 недели. Сохранялись воспалительные изменения слизистой желудка, но в динамике менее выраженные, в прежних границах. Выполнена расширенная биопсия слизистой и подслизистого слоя желудка, материал направлен на морфологическое, иммуногистохимическое исследования. В биоптатах в подслизистом, местами в слизистом слое скопление лимфоцитоподобных клеток по типу инфильтрата, некоторые напоминают фолликулы. Помимо этого видна картина хронического гастрита с выраженным воспалением, явлениями фовеолярной гиперплазии. Данные биоптаты так же консультированы онкоморфологами, однако убедительных данных за лимфому, другой онкологический процесс получено не было.

За время госпитализации для уточнения диагноза выполнялись различные лабораторные и инструментальные методы обследования. Исключен инфекционный характер образования, болезнь Крона. Неоднократно осматривался онкологом, выполнялась пункция костного мозга — атипии не выявлено. В биохимическом анализе крови без особенностей. Признаков поражения других органов и систем не выявлено. Неоднократно выполнялась контрольная ФГДС, при которой отмечена отчетливая положительная динамика за счет уменьшения макроскопических признаков воспаления.

На фоне проводимого лечения (5 курсов антибактериальной терапии, инфузионная, антисекреторная, противогрибковая терапия) через месяц наблюдения лихорадка купировалась, болевой синдром отсутствует, самочувствие не нарушено. Положительная динамика отмечена и по данным КТ (размеры образования 1,3 х 4,1 х 1,6 см.) и УЗИ (субсерозно гиперэхогенное образование 40 х 26 мм с гиперэхогенным участком 12 мм,. Мышечный слой над образованием сохранен, толщина стенки в этом месте 6 мм. Остальные стенки, доступные визуализации, толщиной 4 мм.). Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.

При динамическом наблюдении через 1-3-6 мес.: ФГДС – без патологических изменений. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка — хронический гастрит с умеренно выраженным воспалением, без активности, микрофлоры нет. КТ — патологических образований не определяется. В клиническом анализе крови без воспалительных изменений.