КАСКАД CORREA: ИМУННОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

д. м. н. Белова Г. В. – зав. отделением эндоскопических методов исследования Медицинского центра Банка России
к. м. н., доцент Мельченко Д. С. – зав. лабораторией срочной гистологии и цитологии Медицинского центра Банка России
к. м. н. Карпова Е. С. — старший научный сотрудник эндоскопического отделения ФГБУ Минздравсоцразвития России МНИОИ им. Герцена
г. Москва

Множественные интерпопуляционные исследования продемонстрировали, что с нарастанием предопухолевых изменений, нарастает и заболеваемость раком. Обеспечение постоянства структуры слизистой оболочки желудка (СОЖ) возможно при строгой координации процессов пролиферации и гибели клеток. Клеточное обновление регулируется по принципу отрицательной парадной связи: на утрату части популяции генеративная зона отвечает усиленным новообразованием клеток ускорением их миграции. Незрелые клетки СОЖ погибают под влиянием апоптоза – процесса, направленного на поддержание гомеостаза за счет элиминации клеток, утративших свои функции и представляющих опасность для организма. Согласно каскаду Correa, основным состоянием, предшествующим раку является кишечная метаплазия (КМ), которая определяется как очаговая трансформация нормальных эпителиоцитов СОЖ в абсорбтивные эпителиальные клетки кишечного типа и бокаловидные клетки. В настоящее время установлена роль Helicobacter рylori (Hp) в пренеопластической трансформации СОЖ: Hp вызывает геномную нестабильность, индуцировав процессы атрофии, кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии (Д), однако, конкретный механизм вовлечения возбудителя неизвестен.

Цель исследования:
Изучить последовательность молекулярно-биологических событий, обеспечивающих прогрессию предопухолевых процессов в ранний рак желудка.

Материалы и методы:
С этой целью использовали иммуногистохимический метод (ИГХ) для измерения уровня белков, связанных с канцерогенезом в биопсийном материале, полученном при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Забор биопсийного материала производился прицельно из наиболее измененных участков слизистой. Исследование проводилось с 2005 по 2011год. Применялись эндоскопические диагностические методы витального окрашивания слизистой 0,2%раствором метиленового синего, ZOOM-, NBI- и FICE-эндоскопия. Материалом исследования послужили фрагменты СОЖ 173 пациентов с различной степенью патологических изменений СОЖ в возрасте от 36 до 78лет, из них 100 мужчин и 73 женщины (табл.1). Критерием для отбора пациентов в группы были эндоскопически выявленные и гистологически подтвержденные изменения СОЖ в сочетании с контаминацией Hр.

Таб. 1. Характеристика групп пациентов до начала лечения

Все пациенты проходили обследование в динамике в соответствии со сроками наблюдения, утвержденным Американским обществом гастроэнтерологов и лечение соответственно утвержденным международным стандартам. Все пациенты получали консервативную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы, антигеликобактерную терапию (АГБТ) в соответствии с рекомендациями Маастрихт-3, циторотективную и антиоксидантную терапию. Пациентам с РР (во всех случаях не было прорастания в подслизистый слой) и 3 пациентам с Д2 (при неэффективности консервативной терапии и сохраняющихся тяжелых диспластических изменениях через 1месяц) была проведено эндоскопическое внутрипросветное лечение: мукозэктомия в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией (5пациентов) и фотодинамической терапией (3пациента). В качестве контрольной группы использовали архивный материал гастробиопсий нормальной СОЖ 30пациентов в возрасте от 28 до 52 лет (15 мужчин и 15 женщин) при отрицательном анализе на Нр.

Нами была исследована экспрессия ряда антигенов, позволяющих судить об интенсивности пролиферации (PCNA, Ki-67, p53), реализации процессов апоптоза (bcl-2, Bax), наличии онкопротеинов (C-erb B2), особенностях перестройки СОЖ (Muc-2, Muc-5AC) до начала лечения и через 1,5месяца после его окончания.

Результаты:
В контрольной группе пациентов с гистологически нормальной СОЖ были выявлены сбалансированные показатели пролиферации и апоптоза, отсутствие или низкие показатели онкопротеинов, выраженная экспрессия Muc-5AC и спорадическая экспрессия Muc-2. В исследуемых группах до начала лечения по мере прогрессирования изменений слизистой в соответствии с каскадом Correa отмечалось достоверное прогрессивное увеличение показателей пролиферации, угнетение процессов апоптоза в виде дискоординации белков bcl-2, Bax, нарастание % выявляемости онкопротеинов (C-erb B2), прогрессивное снижение экспрессии Muc-5AC и нарастание Muc-2 (p<0,01 по сравнению с нормальной СОЖ).

При исследовании через 1,5 месяца после окончания курса лечения статистически по данным эндоскопического исследования с морфологической верификацией диагноза группы были представлены следующим образом (табл.2). Эррадикация Нр была достигнута во всех случаях.

Таб. 2. Характеристика групп пациентов после лечения

По данными ИГХ исследования биопсийного материала также отмечалась положительная динамика: достоверное снижение средних значений показателей пролиферации, активизация процессов апоптоза, снижение % выявляемости онкопротеинов (C-erb B2), увеличение экспрессии Muc-5AC и снижение Muc-2 (p<0,01 по сравнению с показателями до начала лечения). Однако у всех пациентов РР и у 5 пациентов с Д2 сохранялось достоверное (p<0,01) сниженное значение Muc-5AC и дискоординация белков bcl-2, Bax, что позволило предположить наличие стойкого повреждения ДНК. Эти пациенты могут быть отнесены в группу с высоким риском развития метахронного рака желудка и требуют постоянного динамического наблюдения, не реже 1 раза в полгода, с проведением тщательного эндоскопического осмотра, желательно с применением методов ZOOM-, NBI- или FICE-эндоскопии и прицельной множественной биопсией из всех подозрительных участков слизистой.

Выводы:

1. Инфекция Hр нарушает баланс между процессами пролиферации и апоптоза в СОЖ и является установленным фактором риска развития рака.
2. Эррадикационная терапия у больных с предопухолевыми изменениями СОЖ позволяет скорректировать экспрессию белка Bax, снизить пролиферацию эпителиоцитов и тем самым риск развития рака желудка. Однако индуцироваванный Hp гастроканцерогенез может сохраняться и после проведенного курса лечения.
3. Пациенты с сохраняющимися высокими показателями канцерогенеза требуют постоянного динамического наблюдения, не реже 1 раза в полгода с проведением тщательного эндоскопического осмотра, желательно с применением методов ZOOM-, NBI- или FICE-эндоскопии и прицельной множественной биопсией из всех подозрительных участков слизистой.