ЭКСТРЕННАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

(на примере эндоскопического отделения СПб БГУЗ «Городская Мариинская больница»)

Филиппов А. В., заведующий эндоскопическим отделением СПб БГУЗ «Городская Мариинская больница»
г. Санкт-Петербург

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) составляет от 76 до 90%, по некоторым данным до 100%.

Основное значение в успешном лечении кровотечений из ВОПТ имеет ранняя и точная диагностика их причин. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) складывается из трех основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК, осуществляемое хирургом приемного отделения стационара на основании клинической картины заболевания.
2. Оценка степени тяжести кровопотери, базирующаяся на совокупности клинических и лабораторных данных и установление степени кровопотери и стадии геморрагического шока.
3. Верификация источника кровотечения. Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая имеет определенные преимущества и позволяет использовать лечебные методы воздействия на источник кровотечения. Кроме того, с помощью ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что и определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Цель:
Мы не останавливаемся на описании всех возможных способов остановки кровотечений – они достаточно подробно описаны в литературе. Целью работы является показать эффективность эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений и необходимый минимум оборудования и условий для оказания круглосуточной экстренной эндоскопической помощи при кровотечениях на примере нашего опыта работы в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы:
В СПб БГУЗ «Городская Мариинская больница» г. Санкт-Петербурга развернуто около 900 коек. Работают 7 отделений хирургического профиля. Имеется 6 реанимационных отделений в т. ч., хирургическое, травматологическое, противошоковое. В эндоскопическом отделении оборудована малая эндоскопическая операционная, в которой установлена наркозно-дыхательная аппаратура. Работа производится на эндоскопическом оборудовании фирмы Olympus: цифровые видеостойки CV-70, Еvis Exera II (Zoom) Q-160, Еvis Exera (NBI) Q-180. Для эндоскопического гемостаза применяются инструменты Olimpus, ERBE, Cook, MTV: лигирующее и клипирующее устройства, коагуляционные инструменты, зонды для АПК. Кроме традиционного электрохирургического блока Olympus PSD-40, имеется 2 блока аргоноплазменной коагуляции ЭФА и ERBE. Обработка аппаратуры проводится в репроцессорах Olympus OER-A. При круглосуточном режиме работы ежегодно выполняется около 8000 эндоскопий, из них 1200-1300 по экстренным показаниям.

Результаты:
Основным показанием к проведению экстренной эндоскопии является подозрение на кровотечение из ВОПТ – 600-700 случаев в год, что составляет (по разным годам) от 53 до 56% от всех экстренных эндоскопий. В 2011 году было выполнено 1247 экстренных эндоскопий, из них подозрение на кровотечение составило 708 случаев. В 398 (56,3%) случаях выявлен источник кровотечения, в 310(43,7%) случаях данных за кровотечение не получено.

Хроническая язва желудка и ДПК как источник кровотечения выявлена у 124 пациентов, что составило — 31%, острые эрозивно-язвенные поражения слизистой у 116 (30%), варикозно расширенные вены у 68 (18%), разрывно-геморрагический синдром (с-м Мэллори-Вейсса) у 30 (8%), новообразования у 18 (5%), прочие (геморрагическая гастропатия, полипы, сосудистая патология) у 29 (8%).

Желудочно-кишечные кровотечения и эндоскопические методы лечения
(по данным за 2011 год)

Эндоскопические методы гемостаза применялись у 317 пациентов из 398, что составило 79,6%. Причем как при хронических так и при острых язвенных поражениях более чем у 80% пациентов выполнен эндоскопический гемостаз, а в случаях с выявленным с-м Мэллори-Вейсса — в 100% случаев, причем последующая операция потребовалась лишь одному пациенту. Эндоскопический гемостаз не применялся в случаях профузного кровотечения, случаях массивного объема патологических изменений, когда методом экстренной помощи являлась хирургическая тактика, либо в случаях язвенных кровотечений по Forrest III (в соответсвии с рекомендациями Международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозным кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта), не требующих выполнения эндоскопического гемостаза.

22 пациента подверглись повторному гемостазу в связи с возникновением рецидивы кровотечения (6,9%).

Всего после эндоскопического гемостаза хирургическому вмешательству подверглись 11 пациентов, в основном, это пациенты с хроническими язвенными дефектами. Таким образом, полостная операция выполнялась у 3,4% пациентов.

В большинстве случаев применялся комбинированный метод остановки кровотечений, сочетающий в себе как эндоклипирование, так и коагуляционные и инфильтрационные методы. Всего было выполнено 174 клипирования, 68 инъекций, 95 коагуляций, 58 лигирований.

Выводы:

1. Эндоскопические методы гемостаза при кровотечениях из ВОПТ являются достаточно эффективными методами, альтернативными традиционным хирургическим вмешательствам, позволяющим в более короткие сроки и с меньшими затратами выполнить гемостаз.
2. Эндоскопический гемостаз существенно сокращает количество хирургических операций, выполняемых при ЖКК.
3. Применение эндоскопического клипирования возможно как при острых, так и при хронических дефектах желудка и луковицы 12 п. к.
4. Для достижения устойчивого гемостаза необходимо применять комбинированные методы, отдавая предпочтение клипированию, как наиболее хорошо зарекомендовавшему себя методу.
5. При отсутствии эффективности первого сеанса эндоскопического гемостаза у больных с хроническими дефектами, необходимо ставить вопрос о хирургической лечении.
6. Для выполнения гемостаза необходимо иметь круглосуточно работающую эндоскопическую службу, оборудованную, как минимум, цифровой видеостойкой, 3 эндоскопами, блоком для аргоно-плазменной коагуляции с зондами-аппликаторами, набором инструментов (в том числе, клипирующим и лигирующими устройствами различной длины, с набором расходников).
7. Оказание экстренной эндоскопической помощи при кровотечениях будет наиболее эффективным при полном взаимопонимании эндоскопической, хирургической, реанимационно-анестезиологической служб.