ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Тетерин Ю. С., научный сотрудник отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП им. Н. В. Склифосовского
Пинчук Т. П., руководитель отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, доктор медицинских наук
Ермолов А. С., почетный директор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, заведующий кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
г. Москва

Целью исследования явилась оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза у пациентов с гастродуоденальным кровотечением в условиях скоропомощного стационара.

Материал и методы:
За период с января по декабрь 2011 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского были госпитализированы 419 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. Мужчин было 299 (71,4%), женщин – 120 (28,6%). Средний возраст больных составил 54,9±2,1 лет.

Из них у 109 пациентов (26,0%) источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 73 (17,4%) – эрозивно-геморрагический гастрит, у 65 (15,5%) – язва желудка, у 51 (12,2%) – эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, у 32 (7,6%) – варикозно расширенные вены пищевода, у 27 (6,4%) – разрыв слизистой оболочки кардио-эзофагеального перехода (синдром Меллори-Вейса), у 20 (4,8%) — травматический разрыв стенки желудка (без перфорации) после промывания зондом на догоспитальном этапе, у 14 (3,3%) — множественные острые эрозии и язвы желудка и ДПК, у 9 (2,2%) — эрозивно-геморрагический колит, энтероколит, у 7 (1,7%) — рак желудка, у 4 (0,9%) — язва гастроэнтероанастомоза, у 3 (0,6%) — гастроинтестинальные стромальные опухоли ДПК, у 3 (0,6%) — кровотечение из папиллотомной раны в первые двое суток после папиллотомии, у 1 (0,2%) — опухоль восходящего отдела ободочной кишки. Редкие источники кровотечения, такие как разрыв эктатически расширенного сосуда подслизистого слоя желудка (поражение Дьелафуа), аортокишечный свищ, вирсунгогеморрагия (вследствие аррозии ветви панкреатической артерии при кистозной трансформации панкреатического протока), обнаружены у 3 пациентов (0,6%).

У большинства пациентов – 188 наблюдений (44,8%) причиной кровотечения явилась гастродуоденальная язва.

В настоящее время общепринятой в хирургической практике классификацией для оценки интенсивности язвенного желудочно-кишечного кровотечения является классификация Forrest J. A. (1974 г.). В нашей работе, с целью оптимизации эндоскопической и хирургической тактик, интенсивность гастродуоденального кровотечения неязвенного генеза также определялась по Forrest.

Пациентам с интенсивностью кровотечения Forrest Ia выполняли паравазальную инфильтрацию 0,01% раствором адреналина из нескольких точек. Если после первичной остановки кровотечения сосуд прикрыт сгустком, то второй этап гемостаза (аргоно-плазменную коагуляцию (АПК)) откладывали на 4-6 часов. При невозможности выполнения АПК в отдаленных корпусах института выполняли химическую коагуляцию тромбированного сосуда 25% раствором этанола, который вводили паравазально из 2-3 точек по 0,3-0,5 мл. Эндоскопическая тактика гемостаза у больных с интенсивностью кровотечения Forrest Ib определялась возможностью доступа к кровоточащему сосуду. При сгустке крови более 5 мм в диаметре сначала выполняли инфильтрацию 0,01% раствором адреналина. Затем производили петлевую резекцию сгустка, оставляя его основание 3-5 мм, с целью предупреждения травматизации сосуда. Завершали гемостаз АПК и клеевой аппликацией.

При чёткой визуализации тромбированного сосуда в дне язвы (Forrest IIa) осуществляли одномоментную АПК и клеевую аппликацию без предварительной подслизистой инфильтрации. Эндоскопическая тактика при Forrest IIb зависила от размера сгустка. При его диаметре более 5 мм осуществляли петлевую резекцию сгустка, с целью визуализации тромбированного сосуда. При его диаметре менее 3-5 мм применяли алгоритм профилактики рецидива кровотечения, соответствующий степени Forrest IIа.

Пациентам с мелкими очагами гемосидерина в дне язвы (Forrest IIc) превентивный гемостаз не выполняли. При сливных очагах гемосидерина, с целью выявления или исключения тромбированного сосуда, вначале осуществляли ее струйное промывание. Если обнаруживали тромбированный сосуд, то алгоритм эндоскопической профилактики был таким же, как и у пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest II a.

Всем пациентам в первые сутки после гемостаза проводили эндоскопический контроль. Динамическое наблюдение пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest IIс и III осуществляли только в случае клинически значимой кровопотери.

Результаты:
Экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия у пациентов с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения выявила в 109 наблюдениях (26%) признаки продолжающегося кровотечения (Forrest 1a, b), в 310 — остановившегося (74%). Эндоскопические методы остановки гастродуоденального кровотечения были применены у 68 (50,7%), а профилактики его рецидива — у 66 (49,3%).

Таблица 1.
Результаты применения методов эндоскопического гемостаза (n=68) (Forrest Ia, b).

*- у 16 пациентов второй этап гемостаза не был выполнен в связи с клинической тяжестью их состояния.

Рецидив кровотечения развился у 9 из 68 больных (13%), из них в первые 24 часа у 5 (55,6%), спустя 48 часов — у 4 (44,4%). У 1 пациента с кровоточащей язвой ДПК и у 1 пациента с травматическим разрывом стенки желудка было несколько рецидивов кровотечения. Умерло 2 пациента. Постгеморрагическая анемия усугубила тяжесть их клинического состояния.

Таблица 2.
Результаты применения методов эндоскопической профилактики рецидива (n=66) (Forrest IIa, b).

 *- второй этап профилактики не выполнялся в связи с риском перфорации органа.

Рецидив кровотечения развился у 7 из 66 больных (10,6%), из них в первые 24 часа — у 3 (42,9%), спустя 48 часов — у 4 (57,1%). У 3 пациентов отмечались повторные рецидивы кровотечения, причиной которых у 2 была гастроинтестинальная стромальная опухоль ДПК, у 1 — аррозия ветви панкреатической артерии при кистозной трансформации панкреатического протока. Они были оперированы. Неэффективным эндоскопический гемостаз был еще у 2 пациентов, из них у 1 – с язвой желудка, у 1 — с язвой ДПК.

Выводы:
Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений, в многопрофильном стационаре экстренной помощи, являются гастродуоденальные язвы (41,5%), эрозивно-геморрагический гастрит (17,4%), эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит (12,2%).

Эффективность дифференцированного комбинированного гемостаза, проводимого на фоне ингибиторов протонной помпы, включающего в себя подслизистую инфильтрацию кровоточащего сосуда 0,01% раствором адреналина, аргоноплазменную коагуляцию и клеевую аппликацию, достигает 88,2%.