ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Терещенко С. Г., руководитель отделения эндоскопии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, д. м. н.,
Мечева Л. В., младший научный сотрудник отделения эндоскопии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
Морозова Н. А., старший научный сотрудник отделения гастроэнтерологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к. м. н.,
Лукина Е. М., старший научный сотрудник отделения эндоскопии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, к. м. н.,
Межетович А. А., младший научный сотрудник отделения эндоскопии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
г. Москва

Пациентов с сердечно-сосудистой патологией (хроническая ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания артерий, пороки сердца и др.) относят к группе высокого риска развития эрозивно-язвенного поражения верхнего отдела пищеварительного тракта. Длительные и сложные оперативные вмешательства (хирургическая реваскуляризация миокарда, замена клапанов, реконструктивные операции), прием антикоагулянтов и антиагрегантов, применение нестероидных противовоспалительных препаратов являются не только провацирующими факторами в развитии язвенной болезни у данных пациентов, но так же приводят к ее осложненному течению. Гастродуоденальные кровотечения усугубляют тяжесть состояния пациентов и в 10-80% случаев являются причиной летальности.

Проанализированы 28 случаев кровотечений из эрозивных и язвенных дефектов слизистой верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в послеоперационном периоде. Пациенты были в возрасте от 33 до 83 лет, средний возраст 62 года. Мужчин – 22 (79%), женщин – 6 (21%). Патология сердечно-сосудистой системы (причина проведения оперативных вмешательств) распределилась следующим образом: с пороком сердца – 9 (32%) пациентов, с аневризмой брюшной аорты – 7 (25%), с атеросклерозом магистральных сосудов – 8 (29%), с ишемической болезнью сердца – 4 (14%).

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде диагностированы с 1 по 51 сутки. 6 пациентов были экстренно или срочно прооперированы по поводу патологии сердечно-сосудистой системы по жизненным показаниям. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при появлении признаков кровотечения у 2 из них проводилась во время операции, у 3 – в раннем послеоперационном периоде, у 1 – в позднем. У 9 пациентов в предоперационном периоде проводилась диагностическая ЭГДС, эрозивно-язвенных изменений верхних отделов пищеварительного тракта не выявлено. В данной группе у 2 пациентов кровотечение из острых язв желудка развилось в раннем послеоперационном периоде, у 7 – кровотечение из язв желудка или 12-перстной кишки диагностировано в позднем послеоперционном периоде. У 13 пациентов от момента проведения диагностической ЭГДС до оперативного вмешательства прошло более 14 дней. У 7 из них кровотечение из язвенных дефектов верхних отделов пищеварительного тракта развилось в раннем послеоперационном периоде, у 6 – в позднем.

Во всех случаях в позднем послеоперационном периоде кровотечение развивалось после возникновения других осложнений (парез кишечника, пневмония, сердечная недостаточность, перитонит, ОНМК, почечная недостаточность), повторных оперативных вмешательств.

При эндоскопическом исследовании выявлены источники кровотечения: у 2 пациентов (7%) эрозии пищевода, у 15 (54%) язва\язвы желудка, у 10 (36%) язва\язвы луковицы 12-перстной кишки, у 1 (3%) язвы желудка и луковицы 12-перстной кишки. Оценка характера кровотечения проводилась по классификации Форрест.

Проведена сравнительная оценка кровотечений, начавшихся в раннем и позднем послеоперационном периоде. По классификации Форрест: в раннем послеоперационном периоде F IА – нет, F IВ – у 6 пациентов, F IIА нет, F IIВ – у 5 пациентов, F IIc – у 3; в позднем послеоперационном периоде F IА – нет, F IВ – у 2 пациентов, F IIА – у 1 пациента, F IIВ – у 3 пациентов, F IIc – у 8. Кровотечения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, рецидивировали у 6 пациентов (21%), а при кровотечениях в позднем послеоперационном периоде рецидивы были
только у 3 больных (11%). Полученные данные свидетельствуют о том, что гастродуоденальные кровотечения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, приводят к большей кровопотере и рецидивируют чаще.

Всем пациентам выполняли эндоскопический гемостаз. Способы проведения эндогемостаза варьировали в зависимости от характера кровотечения, состояния пациента и технической оснащенности. Оперативный гемостаз при неэффективности эндоскопичекого был проведен у 5 больных, у 4 из них кровотечение из язв желудка и\или 12-перстной кишки диагностировано в раннем послеоперационном периоде.

У 3 пациентов профузное желудочно-кишечное кровотечение явилось непосредственной причиной смерти, у 2 пациентов многократные рецидивирующие гастродуоденальные кровотечения привели к значительному ухудшению состояния, смерти от сердечно-легочной недостаточности. Летальность от гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде составила 22%.

Таким образом, для снижения риска и уменьшения степени тяжести гастродуоденальных кровотечений, снижения летальности в послеоперационном периоде всем пациентам необходимо проводить диагностическую ЭГДС не более чем за 14 дней перед оперативным вмешательством по поводу основного заболевания.

За 2011 год в нашей клинике на этапе предоперационной подготовки диагностическая ЭГДС проведена у 409 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при этом эрозивные и язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта выявлены у 133 больных, т. е. в 32% случаев. Наличие такой сопутствующей патологии является противопоказанием к оперативному вмешательству. Однако, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (аневризма брюшной аорты с осложненным течением, облитерация магистальных сосудов при атеросклерозе, сопровождающаяся ишемией IIIВ – IV степени по классификации Покровского, пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения, ишемическая болезнь сердца со стенокардией 3ФК и др.) необходимо в кратчайшие сроки подготовить пациента к оперативному лечению.

С целью профилактики гастродуоденальных кровотечений у 22 пациентов, нуждавшихся в срочных оперативных вмешательствах, непосредственно перед операцией проводили аппликацию гемостатического клея на выявленые эрозивные и\или язвенные дефекты слизистой желудка и\или 12-перстной кишки. Гемостатический клей останавливает капиллярно-паренхиматозные кровотечения в течение 30-180 секунд после нанесения, обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует процессу регенерации, защищает от агрессивного воздействия желудочной среды, не содержит компонентов крови, не вызывает побочных эффектов, не требует специальной подготовки обрабатываемой поверхности, надежно фиксируется в области патологического очага, усиливает свое действие при контакте с кровью, прост и удобен в применении.

Критерием отбора пациентов для проведения профилактического эндогемостаза являлась эндоскопическая оценка распространенности и глубины эрозивно-язвенных поражений.

При диагностической ЭГДС в предоперационном периоде выявлена патология: у 4 пациентов язва луковицы 12-перстной кишки, у 6 пациентов – множественные «полные» эрозии желудка, у 2 пациентов – язва желудка, у 2 — язва и множественные эрозии желудка, у 5 пациентов – множественные эрозии антрального отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки, у 2 – множественные эрозии луковицы 12-перстной кишки. У 9 пациентов эрозивные и язвенные дефекты были с признаками состоявшегося кровотечения (Forrest 2С).

Лечебная ЭГДС с аппликацией гемостатического клея проводилась в условиях операционной непосредственно перед оперативным вмешательством под эндотрахеальным наркозом. Для улучшения адгезии клеевой пленки применяли пеногасители (эспумизан) и орошение этанолом (70% р-р – 1,0 мл).

10-и пациентам срочно проведены реконструктивные операции на магистральных сосудах (6 с критической ишемией нижних конечностей и 4 с расслаивающей аневризмой брюшной аорты). У 7 пациентов операции по замене клапанов сердца выполнялись в условиях искусственного кровообращения. Коронарное шунтирование выполнено у 5 пациентов.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначены ингибиторы протоновой помпы. Эндоскопический контроль проведен на 5 – 7 сутки в зависимости от тяжести перенесенной операции. При контрольном исследовании отмечена положительная динамика заживления язвенных и эрозивных дефектов: у 6 пациентов язвенные дефекты уменьшились в размере, у 8 пациентов с эрозиями желудка и\или 12-перстной кишки достигнута ремиссия, у 6 – уменьшение числа эрозий. У 2 пациентов (1 с язвой луковицы 12-перстной кишки и 1 с язвой тела желудка) при первом
контрольном исследовании положительной динамики в виде уменьшения размеров язвенного дефекта не отмечено. В 1 случае (у пациента с язвой тела желудка) в первые сутки послеоперационного периода отмечено поступление «кофейной гущи» по назогастральному зонду. Проведена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, диагностировано кровотечение из язвы тела желудка Форрест 1В, проведен эндоскопический гемостаз, кровотечение не рецидивировало.

Опыт применения гемостатического клея с целью профилактики кровотечений позволяет проводить срочные оперативные вмешательства у некоторых пациентов с тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями, несмотря на наличие сопутствующей эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.