РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ В ОБЕСПЕЧЕНИИ БЕЗОПАСНОСТИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Семенова А. С., Агапов В. В., Прелатов В. А.
ГУЗ «Областной кардиохирургический центр»
г. Саратов

В последние годы отмечено значительное увеличение числа как специализированных, так и высокотехнологических кардиохирургических вмешательств, выполняемых во вновь открываемых региональных и федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии. Расширение спектра выполняемых вмешательств и постановка «на поток» ранее эксклюзивных операций коронарной реваскуляризации и лечения клапанных пороков привела к повышению требований к безопасности данных вмешательств.

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов» (Приказ МЗ и СР РФ № 1044н от 30.12.2009) в лечебных учреждениях, оказывающих кардиохирургическую помощь, необходимо обеспечить проведение в неотложном круглосуточном и плановом порядке гастродуоденоскопии и бронхоскопии. Наряду с этим, на первый взгляд, очевидна «вспомогательность» эндоскопической службы в специализированных кардиохирургических центрах, что приводит к ощущению ее «необязательности». Однако проблема комплексного обеспечения безопасности кардиохирургических вмешательств, не в последнюю очередь, должна решаться за счет уменьшения риска развития острых послеоперационных гастродуоденальных кровотечений.

Несмотря на значительное число работ, посвященных проблеме послеоперационных гастродуоденальных кровотечений в целом [Гостищев В. К. и соавт., 2008; Кубышкин В. А. и соавт., 2002; Rochall T. A. et al., 1995;], и в кардиохирургии в частности [Бокерия Л. А. и соавт.,2004; Aljarallah B. et al., 2008; Van der Voort P. H. et al., 2000], развитие методов медикаментозной терапии и эндоскопического гемостаза, данная проблема не потеряла своей актуальности. Частота послеоперационных гастродуоденальных кровотечений, по данным различных авторов, может составлять и 0%, и 11%, и даже 20%. При этом летальность у данной категории пациентов остается высокой и, по различным данным, может достигать 81%.

Пациенты, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам, находятся в группе повышенного риска развития острых гастродуоденальных кровотечений в связи с исходным ишемическим поражением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в результате хронической сердечной недостаточности, постоянным приемом антиагрегантов и НПВС. При этом по данным Taylor D. W. et. al., 1999, частота гастродуоденальных кровотечений увеличивается более чем в 2 раза при приеме ацетилсалициловой кислоты даже в дозе 50-100 мг. К сожалению, врачами-кардиологами и терапевтами, осуществляющими ведение данной категории больных в амбулаторных условиях, практически не уделяется внимание профилактике развития эрозивных поражений ЖКТ. А эндоскопическое исследование не входит в обязательную программу исследований при осуществлении диспансерного наблюдения.

Проанализированы результаты 432 фиброгастродуоденоскопий, выполненных в ГУЗ «ОКХЦ» пациентам, направленным на плановую госпитализацию для выполнения кардиохирургических вмешательств. Возраст больных составил 52,5±16,7 лет.

Наличие изолированного или сочетанного эрозивного поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки было выявлено в 154 случаях (35,6%), наличие острых или хронических язвенных дефектов – в 15 (3,5%), при этом число язв желудка составило 4 (0,9%), двенадцатиперстной кишки 11 (2,5%). У 2 (0,5%) пациентов был впервые выявлен и морфологически верифицирован рак желудка.

Следует особо отметить, что у 15 пациентов (3,5% от общего числа исследований и 9,7% от общего числа выявленных эрозивных поражений) было выявлено острое эрозивно-геморрагическое поражение ЖКТ, при этом у 6 имелось поражение слизистой и желудка, и двенадцатиперстной кишки, однако без клинических признаков состоявшегося кровотечения. Обострение хронического эрозивного гастрита отмечено в 11 наблюдениях (2,5%).

Таким образом, у 39,6% пациентов, нуждающихся в плановой кардиохирургической помощи, были выявлены противопоказания к выполнению инвазивных диагностических и лечебных мероприятий.

Особенностью пациентов с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является удлинение сроков заживления дефектов, склонность к рецидивированию и, в некоторых случаях, неэффективность стандартных схем антисекреторной терапии.

Высокий риск развития гастродуоденальных кровотечений в раннем периоде после кардиохирургических вмешательств, как в условиях искусственного кровообращения (ИК), так и без него, складывается из изначально повышенного риска поражений ЖКТ у таких пациентов, необходимости введения больших доз антиагрегантов и антикоагулянтов, операционного стресса, значительно усугубляемого воздействием ИК.

Проанализированы результаты выполнения в течение 2009-2011 гг. 5 539 оперативных вмешательств (в том числе, 742 в условиях ИК). В послеоперационном периоде развитие кровотечений из верхних отделов ЖКТ было отмечено у 6 пациентов (0,11%), из них после операций в условиях ИК – у 5 (0,67%). Летальность в данной группе пациентов составила 16,7% — умер 1 пациент от прогрессирующей полиорганной недостаточности. Следует отметить, что в данном случае развитие гастродуоденального кровотечения следует рассматривать в структуре синдрома полиорганной недостаточности, как одно из его проявлений. Эндоскопический гемостаз был выполнен в 5 случаях (83,3%). Применение хирургических методов остановки гастродуоденального кровотечения потребовалось в 2 случаях (33,3%). Во всех случаях проводилась консервативная терапия с использованием инъекционных форм ингибиторов протонной помпы (омепразола и эзомепразола).

В 2010 году с целью профилактики развития острых поражений ЖКТ во время операций в условиях ИК начато рутинное использование инъекционных форм ингибиторов протонной помпы. Результатом этого явилось отсутствие гастродуоденальных кровотечений после операций в условиях ИК в 2011 г. Развитие кровотечения с минимальной кровопотерей в послеоперационном периоде в 2011 г. было выявлено лишь в 1 случае (на 2686 выполненных операций) и было связано с синдромом Меллори-Вейса.

Таким образом, эндоскопия верхних отделов ЖКТ в условиях специализированного центра сердечно-сосудистой хирургии является обязательным компонентом комплекса мер по обеспечению безопасности кардиохирургических вмешательств. Полученные данные о высокой распространенности эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с сердечно-сосудистой патологией свидетельствуют о необходимости изменения лечебной тактики ведения данной группы больных, преимущественно на этапе первичного контакта. В первую очередь, о необходимости регулярного эндоскопического исследования, а также рутинного проведения курсов противоязвенной терапии в рамках диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.