ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОПУХОЛЕВЫМ ПИЛОРОБУЛЬБАРНЫМ СТЕНОЗОМ

Семенов Д. Ю., проф., зав. каф., Кудреватых И. П., Дид-Зурабова Е. С., Полиглоттов О. В., Барышникова В. В.
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития. Кафедра и клиника общей хирургии, эндоскопическое отделение клиники общей хирургии
г. Санкт-Петербург

Язвенные поражения пилородуоденальной зоны являются одной из давних и «многострадальных» проблем абдоминальной хирургии. В течение последнего десятилетия мировое медицинское сообщество разработало эффективную схему лекарственной терапии язвенных поражений гастродуоденальной зоны. зоны.[1, 2, 8, 12]. Это позволило значительно улучшить результаты лечения, полностью снять вопрос об операции при неосложненных формах заболевания. В то же время, в системе отечественного здравоохранения, пациенты с осложненным течением язвенной болезни полностью остаются в руках хирургов. В этих случаях спор чаще всего ведется о выборе способа операции [3, 6, 9,14,15,16].

При тщательном анализе нам не удалось встретить в отечественной литературе данных о произошедших в последние годы изменениях в вопросе определения показаний к операции. Фактически, сам факт постановки диагноза «стеноз пилородуоденальной зоны» в большинстве случаев является показанием к оперативному лечению. В литературе не обсуждается вопрос о вариантах консервативного лечения этой группы пациентов, сроках назначения операции, разнице между «истинным» рубцовым стенозом и сужением пилоро-бульбарной зоны на фоне отека слизистой при обострении заболевания.

Общепризнано, что хирургическое лечение больных с органическим пилородуоденальным стенозом, длительно незаживающими язвенными дефектами сопровождается большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью, которая при отсутствии адекватной предоперационной подготовки, по данным некоторых авторов, достигает 10-44%. В то же время тщательная предоперационная подготовка позволяет снизить смертность до 3,9 – 5% [1, 2, 4,5,17].

Много лет, занимаясь этой проблемой, и обладая достаточным опытом хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью, мы попытались посмотреть на этот процесс с другой точки зрения. В течение последних лет в клинике было введено правило обязательного применения полной схемы противоязвенной терапии не только в изолированном варианте, но и в сочетании с хирургическим лечением, в том числе в плане предоперационной подготовки.

Целью настоящего исследования явилось определение роли предоперационной подготовки, включающей полный курс противоязвенной терапии и нутритивной поддержки, в комплексном лечении пациентов с неопухолевым пилородуоденальным стенозом, а также в уточнении показаний к оперативному лечению у данной категории больных.

Материалы и методы:
Нами исследовано 77 пациентов находившихся на лечении в клинике общей хирургии. Все пациенты были разделены на две группы. Первая из которых, включающая 54 человека, была набрана в период с 1985 по 2000 года, до широкого внедрения в клиническую практику современной противоязвенной терапии. В этих случаях после постановки диагноза, уточнения степени стеноза и определения показаний к операции пациенты проходили предоперационную подготовку общепринятыми методами. Проводилась коррекция водно-электролитных нарушений и белковой недостаточности с помощью парентерального питания и введения электролитных растворов, а также декомпрессия желудка. Вторую группу составили 23 человека, лечившихся в клинике с 2001 по 2010 годы. В этих случаях, кроме традиционного обследования направленного на постановку диагноза и степени стеноза, принципиальное значение придавалось состоянию слизистой оболочки пилородуоденальной зоны. У большинства пациентов (21 человек) при эндоскопическом исследовании наряду с рубцовыми изменениями выявляли наличие язвы с выраженным воспалительным валом, отек, инфильтрацию и эрозивные изменения слизистой оболочки. Такие случаи мы определяли как рубцово-язвенный стеноз. Гораздо реже (2 человека) встречались больные со стенозом выходного отдела желудка, обусловленным только рубцовым процессом без воспалительных и язвенных изменений слизистой оболочки. В этих ситуациях речь шла о рубцовом стенозе.

Как уже говорилось, в первую группу вошли 54 человека. Возраст пациентов составил 42,5+6,7 года. Мужчин было 78%, женщин-22%. Средняя длительность язвенного анамнеза составила 17,9+4,4 года. На основании рентгенологических критериев – у 14 пациентов стеноз расценен как компенсированный, у 29 – субкомпенсированный и у 11 – декомпенсированный.

В 1 группе оперированы 42 пациента (77%). У 33 пациентов выполнена резекция желудка, у 5 — наложен гастроэнтероанастомоз, у 4 – стволовая ваготомия с пилоропластикой. Следует отметить, что у 37 пациентов из 42 во время операции мы встретились со значительными техническими трудностями, обусловленными воспалительными изменениями, рубцовой деформацией луковицы. В 22 случаях стеноз сочетался с пенетрацией язвы в соседние органы. В связи с описанными проблемами, погружение культи двенадцатиперстной кишки у 14 пациентов производилось на открытой культе. В послеоперационном периоде у 3 (7,15%) больных имелись проявления несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, во всех этих случаях повторная операция не потребовалась. У 11 (23%) пациентов развился послеоперационный панкреатит, обусловленный пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Один пациент (2,4%) скончался на фоне данного осложнения.

Во вторую группу вошли 23 пациента. Средний возраст в группе составил 49,7+4,2 года. Мужчин было 85,7%, женщин -14,3%. В среднем длительность язвенного анамнеза составила 15,6+5,2 года. На основании рентген-эндоскопических критериев у 2 пациентов диагностирован компенсированный стеноз, у 15 – субкомпенсированный и у 6 – декомпенсированный. У 21 обследованного в этой группе при первоначальном эндоскопическом осмотре обнаружены эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы локализовались с одинаковой частотой на любой из стенок желудка. Величина язвенного дефекта в среднем составила 1,22+0,3см. Практически у всех пациентов отмечался выраженный отек слизистой оболочки.

Во всех случаях обнаружения субкомпенсированного и декомпенсированного стеноза при эндоскопии проводилась постановка назоинтестинального питательного зонда. В дальнейшем пациенты велись на полном энтеральном зондовом питании, при исключении перорального приема пищи. Это с одной стороны позволяло отказаться от ежедневного промывания желудка, с другой стороны – пациент получал полноценное сбалансированное питание для коррекции водно-электролитной и белковой недостаточности. Данная манипуляция позволила нам не торопиться с оперативным вмешательством в опасении нарастания электролитных расстройств и дала временной промежуток для проведения консервативной противоязвенной терапии в полном объеме. В схему лечения включали парентеральное введение блокаторов протонной помпы, гастрокинетиков, а также антибиотики с целью иррадикации хеликобактерной инфекции.

На фоне такого лечения в течение 3 – 4 недель клиническое улучшение наступило во всех случаях, что проявлялось нормализацией водно-электролитного и белкового баланса, полным купированием болей. Диспептические явления полностью прошли у 17 пациентов, у остальных значительно уменьшились до чувства переполнения в эпигастральной области и периодической тошноты. При контрольном эндоскопическом исследовании выявлено, что у всех больных данной группы произошло рубцевание язвенных дефектов, язва находилась в состоянии красного рубца. Кроме этого значительно уменьшился отек слизистой оболочки. При этом наблюдалось явное расширение пилорического канала. В 19 случаях привратник стал проходим для эндоскопа диаметром 9,8 мм. Данные эндоскопии подтверждены рентгеновскими исследованиями. Установлено, что во всех случаях компенсированного и субкомпенсированного рубцово-язвенного стеноза по мере купирования воспалительных изменений слизистой оболочки нормализовалась и эвакуаторная функция желудка. У 17 пациентов желудок сократился, перистальтика его восстановилась. У двоих же больных не смотря на то, что пилорический канал стал проходим для эндоскопа, эктазия желудка была так велика, что восстановить перистальтику и адекватную эвакуацию из желудка не удалось, этим пациентам были поставлены показания к оперативному лечению.

У 17 (74%) из 23 пациентов после проведенного лечения питательные зонды были удалены, им разрешено обычное питание при условии соблюдения щадящей диеты. Больные были выписаны из стационара с рекомендациями продолжения антисекреторной терапии. При дальнейшем наблюдении пациентов данной группы в сроки от 2 до 5 лет известно, что трое из них были прооперированы в других стационарах на фоне обострения заболевания после прекращения противоязвенной терапии. Остальные получают консервативную терапию, наблюдаются у гастроэнтеролога. Показаний к оперативному лечению у них не появилось.

У 6 (26%) пациентов с диагностированным декомпенсированным стенозом эвакуаторную функцию восстановить не удалось. Однако за это время был полностью восстановлен водно-электролитный и белковый баланс, а при эндоскопическом исследовании зафиксировано уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки. Язвы зарубцевались так же у всех пациентов. Стеноз приобрел рубцовый характер. В этих случаях были поставлены показания к оперативному лечению. На операциях отмечался умеренно выраженный рубцовый процесс в зоне луковицы двенадцатиперстной кишки не вызывающий больших технических трудностей. У 2 пациентов выполнена резекция желудка по Бильрот-1. В остальных случаях операция проведена по Бильрот-2. При этом погружение культи двенадцатиперстной кишки проходило без особенностей. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациенты выписались на 10-12 сутки после операции.

Таким образом, применение современной противоязвенной терапии в сочетании с установкой питательных зондов у пациентов с пилоробульбарным неопухолевым стенозом позволяет нормализовать водно-электролитный и белковый баланс, дает возможность получить временной промежуток и позволяет провести дифференциальный диагноз между истинным рубцовым стенозом и воспалительным отеком слизистой оболочки. Оперировать больных целесообразно после полного рубцевания язвы, исчезновения отека слизистой пилоробульбарной зоны, когда можно точно оценить степень стеноза. Абсолютным показанием к операции считаем сохраняющийся после лечения декомпенсированный органический стеноз и эктазию желудка с нарушениями эвакуации. Применение подобной тактики позволяет нам приблизиться в результатах лечения к мировому уровню.