ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ НАХОДКИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Павлова Е. А., к. м. н., врач-эндоскопист, Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы
Королев М. П., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России
Орлов О. Ю., заведующий отделением эндоскопии, Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы
г. Санкт-Петербург

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта таят опасность фатального исхода и требуют своевременной диагностики и адекватных лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения отягощают состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда.

Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения, а также и методом предсказания шанса рецидива кровотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.

Однако, в современной литературе не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также не изучен преимущественный характер поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, хотя данные аспекты чрезвычайно важны при выборе способа эндоскопического гемостаза.

Цель исследования:
Изучить характер, размер и локализацию источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы:
Под нашим наблюдением находилось 127 пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии, как острой, так и хронической. Во время лечения заболеваний сердца 57 (44,9%) пациентов получали антиагреганты и антикоагулянты.

Всем пациентам, не зависимо от тяжести состояния, была выполнена диагностическая фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) для верификации источника кровотечения по разработанной нами методике.

При проведении ФГДС у всех пациентов эндоскоп проводился сразу в 12-перстную кишку при минимальной инсуфляции воздуха. Далее постепенно выводя эндоскоп осматривались все отделы 12-перстной кишки, желудка и пищевода. Минимальной инсуфляции воздуха мы уделяли большое внимание, так как повышение внутрибрюшного давления данной группе пациентов противопоказано. Эта методика позволяла выполнять эндоскопическое исследование даже в острой фазе инфаркта миокарда.

Эндоскопическое исследование у пациентов c острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии осуществлялось в отделениях кардиологической и общей реанимации. Исследование выполнялось на функциональной кровати в положении на левом боку или на спине. Всем пациентам, была выполнена катетеризация подключичной или яремной вены, и проводился мониторинг ЭКГ. В качестве премедикации внутривенно вводили 2% раствор промедола — 1 мл и 1% раствор атропина — 0,5 мл. Местная анестезия выполнялась путем орошения глотки 10% раствором лидокаина. Промывание желудка через толстый зонд не использовали. Если осмотр был затруднен из-за большого количества крови или сгустков мы использовали отмывание сомнительных участков слизистой водой через канал эндоскопа и эвакуировали содержимое при помощи вакуумного аспиратора. Иногда, для лучшей визуализации источника кровотечения, достаточно было поменять положение пациента: повернуть на спину или на правый бок. При проведении эндоскопического исследования в условиях операционного блока мы использовали операционный стол, который позволял менять положение тела больного, что дало возможность осмотреть все отделы желудка. При массивном кровотечение мы использовали эндоскоп с широким биопсионным каналом, что давало возможность эвакуировать содержимое и сократить время осмотра.

При тампонаде желудка кровью определяли лишь анатомическую зону источника кровотечения – пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки.

Пациентам с гипертонической болезнью, стенокардией напряжения различных функциональных классов место проведения ФГДС выбиралось в зависимости от степени кровопотери. Пациенты со 2 и 3 степенями кровопотери из приемного отделения сразу доставлялись в операционную. Выполнялась катетеризация центральной вены. Специальная премедикация не применялась, исследование проводилось на фоне восполнения кровопотери с учетом компенсации витальных функций организма. Эндоскопическое исследование проводилось на функциональном операционном столе, что давало возможность менять положение тела пациента. Особенно это было необходимо для определения источника кровотечения в пищеводе, кардии и верхней трети желудка, так как при подъеме головного конца улучшалась визуализация этих отделов. Предварительное промывание желудка не выполнялось. При выявлении источника кровотечения выбиралась тактика лечения.

Пациентам с 1 степенью кровопотери ФГДС выполнялась в эндоскопическом отделении. Премедикация не использовалась. Выполнялась местная анестезия глотки путем орошения 10% раствором лидокаина. Эндоскопическое исследование проводилось в положении на левом боку.

Результаты:
По данным эндоскопического исследования у всех пациентов были выявлены только острые эрозивно-язвенные процессы. Ни у одного пациента нами не были выявлены хронические язвенные дефекты, хотя в анамнезе язвенная болезнь наблюдалась у 27 пациентов (21%).

Среди эндоскопических находок преобладали единичные острые язвы, их число составило 67 (52,8%).

Следующими по частоте стали множественные язвы – 48 (37,8%) и распространенный эрозивный процесс верхних отделов желудочно-кишечного тракта – 12 (9,4%).

Причем нами выявлено различие в структуре эндоскопических находок в зависимости от формы сердечно-сосудистой патологии.

Так, у пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией отмечалось незначительное преобладание числа единичных язвенных дефектов 10 (42,0%) над множественными 7 (29,0%), и такую же значительную долю составили распространенные эрозивные поражения 7 (29,0%).

В то время, как у пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией более половину находок составили единичные острые язвы 57 (55,4%), множественные язвы выявлены у 41 (39,8%) пациента, а распространенные эрозивные процессы диагностированы лишь у 5 (4,8%) человек.

Эрозивный процесс отличался распространенностью. Так, у 9 пациентов было диагностировано поражение тела и антрального отдела желудка, у 2 пациентов – тотальное поражение всей слизистой желудка и у одного источником кровотечения служили эрозии луковицы 12-перстной кишки. Разницы в локализации эрозий у пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией и хронической сердечно-сосудистой патологией не выявлено.

Острые язвенные дефекты, как источник кровотечения, чаще локализовались в желудке – 85 (74,0%) пациентов, реже в 12-перстной кишке – 27 (23,4%) человек и только у 3 (2,6%) больных, в пищеводе.

Чаще всего источник кровотечения язвенной этиологии локализовался в антральном отделе желудка – 29 (34,0%) пациентов. Несколько реже встретились язвы задней стенки тела желудка – 26 (30,6%) пациентов. Далее следовали язвы кардиального отдела – 18 (21,2%) больных и передней стенки тела желудка – 12 (14,1%) больных.

Язвы 12-перстной кишки преимущественно локализовались на передней стенке – 19 (70,4%).

Отмечалось значительное преобладание язвенных дефектов размером до 1 см – 81 (70,4%) пациент.

При эндоскопическом исследовании наиболее часто на момент осмотра были диагностированы признаки состоявшегося кровотечения (тип II по классификации Forrest) – 109 (94,8%) больных.

Преобладал тип F IIa (видимый (некровоточащий) сосуд) – 55 (48,0%) пациентов. Типы F IIb (фиксированнный тромб – сгусток) и F IIc (следы гемосидерина в дне язвы) наблюдали у 26 (23,0%) и 28 (24,0%) больных соответственно.

Активное кровотечение на момент осмотра (тип I) было выявлено лишь у 6 (5,2%) пациентов, причем преобладали пациенты с типом F Ia (кровотечение пульсирующей струей) – 5 (4,1%).

Выводы:
По данным эндоскопического исследования у всех пациентов были выявлены только острые эрозивно-язвенные процессы. Ни у одного пациента нами не были выявлены хронические язвенные дефекты.

Среди эндоскопических находок преобладали единичные острые язвы размером до 1 см, которые чаще локализовались в желудке, чем в 12-перстной кишке.

Эрозивный процесс верхних отделов желудочно-кишечного тракта отличался распространенностью, занимал все отделы желудка и 12-перстной кишки.

На момент осмотра наиболее часто были диагностированы признаки состоявшегося кровотечения (тип Forrest II).