ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

Брегель А. И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии),
Евтушенко В. В. (врач-эндоскопист),
Хантаков А. М. (врач-эндоскопист),
Мутин Н. А.. (врач-эндоскопист)
Иркутский государственный медицинский университет
МАУЗ клиническая больница № 1
г. Иркутск

В последние десятилетия среди причин гастродуоденальных кровотечений отмечается увеличение удельного веса острых язв.

Этиопатогенез острых язв до настоящего времени изучен недостаточно. Они могут возникать на фоне тяжелых заболеваний, при обширных травмах, после хирургических вмешательств, применения гормонов и некоторых лекарственных препаратов. В механизме их возникновения имеет значение ряд факторов (нарушения кровоснабжения желудочной стенки, нарушение метаболических и трофических процессов в ней, заброс желчи в желудок), которые приводят к повреждению слизистого барьера и увеличению обратной диффузии ионов водорода.

Одним из наиболее частых и опасных осложнений острых язв является кровотечение, которое возникает у 30 – 35% больных.

Кровотечение может быть как незначительным, так и профузным, угрожающим жизни больного.

С 2007 по 2010 г. мы наблюдали 351 больного с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненными кровотечением. У 179 больных проанализированы истории болезни, у остальных – протоколы эндоскопических исследований. Диагноз устанавливали на основании известных эндоскопических признаков острых язв. Достоверность эндоскопической диагностики верифицирована морфологическим исследованием биопсийного, операционного и секционного материалов, а также динамическим эндоскопическим контролем.

По данным большинства авторов, кровотечения из острых язв чаще наблюдаются у мужчин, а также у лиц старше 60 лет.

Среди наблюдавшихся нами больных было 213 (60,7%) мужчин и 138 (39,3%) женщин. В возрасте от 20 до 30 лет было 34 (9,7%) больных, от 30 до 40 лет – 33 (9,4%), от 40 до 50 лет – 60 (17,1%), от 50 до 60 лет – 72 (20,5%), от 60 до 70 лет – 55 (15,7%), от 70 до 80 лет – 61 (17,4%) и старше 80 лет – 36 (10,3%) больных. Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста составили 43,3%.

Острые язвы локализуются преимущественно в желудке и значительно реже – в ДПК. О частоте поражения различных отделов желудка имеются разноречивые данные. Одни эндоскописты указывают на более частую локализацию острых язв в антральном отделе. По мнению других авторов, острые язвы преимущественно локализуются на малой кривизне или задней стенке желудка.

У 310 (88,3%) наблюдавшихся нами больных острые кровоточащие язвы локализовались в желудке и у 41 (11,7%) – в ДПК. В желудке язвы чаще локализовались в теле (в 39,0%), антральном и пилорическом отделах (22,6%). У 15,2% больных была множественная локализация острых кровоточащих язв. В ДПК у 35 больных язвы располагались в луковице, у 4 – в верхне-горизонтальной и у 2 – в нисходящей части кишки.

Острые язвы чаще возникают при наличии заболеваний различных органов и систем. У 85,5% больных диагностирована патология сердечно-сосудистой систему, у 24,0% — мочеполовой системы, у 14,5% — системы органов дыхания и у 14,0% больных – другие заболевания. При эндоскопическом исследовании у 58 (16,5%) больных помимо острой кровоточащей язвы больных был диагностирован эрозивный эзофагит, у 27 (7,7%) больных – острые эрозии желудка, у 16 (4,6%) – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 14 (4,0%) больных – хроническая язва ДПК и у 32 (9,1%) больных – рубцовая деформация луковицы ДПК.

Диагностика острых язв, осложнённых кровотечением, представляет значительные трудности. В наших наблюдениях боли в эпигастральной области различной интенсивности отмечены у 53,6% больных, тошнота – у 49,6%, рвота кровью – у 38,0% и «кофейной гущей» — у 33,5%, мелена – у 32,4%. У 33,5% больных отмечалась бледность кожных покровов. Лёгкая степень кровопотери была у 74,6% больных, средняя – у 20,9% и тяжёлая – у 4,5%.

В связи со сложностью диагностики причины кровотечения по клиническим признаком, подавляющее большинство больных (282 или 80,3%) были направлены на эндоскопическое исследование с синдромальным диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения. Большое значение мы придаём срокам проведения первичного эндоскопического осмотра больных. 87,2% пациентов были осмотрены в первые 3 часа пребывания их в больнице. Размеры кровоточащих язв в большинстве случаев (198 или 56,4%) не превышали 1 см, у 97 (27,6%) больных были 1 – 2 см, у 31 (8,8%) больного их диаметр составлял 2 – 3 см, у 4 больных оценить размеры дефекта не удалось и у 21 (6,0%) больных диаметр язвы превышал 3 см.

Во время эндоскопического исследования у 285 (81,2%) больных кровотечение было остановившемся и у 66 (18,8%) продолжалось, в том числе у 8 (2,3%) было профузным.

Неотложная гастродуоденоскопия при острых язвах, осложнённых кровотечением, представляет определённые трудности. Наш опыт показывает, что, несмотря на ведущую роль эндоскопии в постановке диагноза кровотечения из острых гастродуоденальных язв, степень достоверности визуальной оценки результатов исследования во многом зависит от опыта и профессиональной подготовки эндоскописта. Плоский характер язв, отсутствие воспалительной инфильтрации и конвергенции складок, а также нетипичная в отличие от хронических язв локализация процесса затрудняют выявление источника кровотечения. Промывание желудка холодной водой перед исследованием облегчает поиски и выявление язв, но в тех наблюдениях, когда они закрыты фиксированным сгустком, бывает трудно сделать окончательное заключение о характере поражения стенки желудка. Даже при наличии достаточного опыта неотложная эндоскопия при кровоточащих острых язвах не всегда даёт возможность установить истинный источник кровотечения.

Определённые трудности в выявлении истинного источника кровотечения возникают при сочетании острых язв с хроническими язвами, эрозиями и другими поражениями слизистой оболочки. В связи с этим мы придаем большое значение динамическим эндоскопическим исследованиям, проводимым в сроки от 3 часов до 3 суток после первичного осмотра. Так, у 5,6% больных причина кровотечения была установлена при повторном осмотре.

Методом выбора при кровотечении из острых язв является консервативная терапия с использованием эндоскопических методик гемостаза. Однако не во всех случаях удается достичь надежной остановки кровотечения. В связи с этим продолжается поиск более эффективных методов эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива при острых гастродуоденальных кровотечениях различного генеза.

Лечебная эндоскопия, предпринятая для остановки продолжающегося кровотечения или снижения вероятности его рецидива была выполнена у 197 больных (у 65 при продолжающемся и у 132 – при остановившемся кровотечении), включала различные методы воздействия на источник кровотечения. Выбор метода лечебной эндоскопии зависел от конкретной ситуации во время исследования. Так, наложение клипс на дефекты слизистой и аргон-плазменная коагуляция (АПК), особенно при продолжающемся кровотечении, были не всегда технически выполнимы. В связи с этим в качестве первого этапа комбинированного гемостаза, либо в виде самостоятельного метода лечения, применялась инъекция раствора адреналина в подслизистый слой в области источника геморрагии.

Инъекции раствора адреналина в области язвы проведены у 87 (44,2%) больных, наложение клипс на дефект слизистой – у 15 (7,6%), в том числе у 10 больных после предварительной инъекции адреналина, аргон-плазменная коагуляция источника кровотечения у 103 (52,3%) больных, в том числе у 9 после предварительной инъекции раствора адреналина.

У 62 (95,4%) из 65 больных с продолжающимся кровотечением достигнут первичный эндоскопический гемостаз. У 3 больных с высокой интенсивностью кровотечения эндоскопический гемостаз был неэффективен (у 2 больных уменьшилась интенсивность кровотечения и у 1 эндоскопический гемостаз был безуспешен). Эти 3 больных были прооперированы.

Рецидив геморрагии возник у 24 (12,2%) больных, в том числе у 8 – после проведения эндоскопического гемостаза и у 16 – после профилактики рецидива кровотечении. Факторами, способствующими рецидиву кровотечения считаем большие размеры язвенного дефекта (5 больных), пожилой и старческий возраст (13 больных), наличие сосуда в дне язвы (6) и локализацию дефекта в субкардии (3 больных). Повторный эндоскопический гемостаз (13) и профилактика рецидива кровотечения (18) проведены у 31 больного. В последующем рецидив кровотечения, остановившегося при консервативной терапии, возник у 2 больных этой группы.

Операции были выполнены у 8 (2,3%) больных: у 4 при продолжающемся кровотечении, в том числе у 1 при сочетании перфорации и кровотечения, и у 4 в связи с высоким риском возникновения рецидива геморрагии. Умерло 13 (7,3%) больных, в том числе непосредственно от кровопотери – 1 больной.

Заключение:
Наш опыт эндоскопической диагностики и лечения острых кровоточащих гастродуоденальных язв подтверждает их высокую эффективность. Лечебная эндоскопия в сочетании с традиционной консервативной терапией позволила у 98,3% больных добиться гемостаза и у 95,5% больных избежать хирургического вмешательства.