ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ПОДГОТОВКА, МЕТОДИКА, ВОЗМОЖНОСТИ

Филин А. В., Мяукина Л. М., Зубовский Ю. Ю., Милейко В. Е., Рыбалкин Ю. И. Ленинградская областная клиническая больница, отделение эндоскопии
Санкт-Петербург.

«Возможности проведения эндоскопических исследований и
результативность должны определяться следующими условиями:
преждевсего их целесообразностью и необходимостью,
во-вторых, опытом исследователя,
в-третьих, состоянием больного,
в-четвертых, набором эндоскопических приборов»
(В.С.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин, 1977)

Эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта стали широко применяться с начала 60-х годов. За 40 лет, претерпев множество изменений и продолжая совершенствоваться, они заняли приоритетное место не только в арсенале диагностических методов, но и малоинвазивного лечения. Сегодня, спустя 30 лет, груз ответственности за точность и своевременность постановки диагноза, возложенный на эндоскопию, не стал меньше, однако, эффективность выявления начальных форм рака практически не изменилась и не превышает 3-6,7% (Л.М.Портной, 1999). Можно ли считать возможности диагностической эндоскопии исчерпанными? Какие сегодня существуют пути повышения эффективности диагностической эндоскопии?

Соблюдение методики эзофагогастродуоденоскопии и документирование результатов исследования Последовательность осмотра верхних отделов пищеварительного тракта в годы становления эндоскопии предлагалась и обсуждалась как необходимый элемент методики. Сегодня не существует единой общепринятой техники выполнения эндоскопического исследования, нацеленной на получение максимально полного объема информации о состоянии исследуемых органов. Поэтому, с учетом изменившихся технических возможностей эндоскопических приборов и инструментов, а также стабильно неутешительных результатов качества диагностики, оправдано возвращение к этой проблеме. Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (Japan Gastroenterological Endoscopy Society – JGES) при выполнении исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендовано соблюдать последовательные позиции осмотра с фиксацией внимания на анатомических, физиологических, патологических зонах (рис. 1).

Каждый этап продвижения эндоскопа регламентирован и должен быть фиксирован на фотопленке и (или) фотографии, как и участки явного неблагополучия – язвы, эрозии, рубцы, др. (рис. 2).

Таким образом, документируются не только все этапы исследования, но и объект, определяющий заключение. Эти требования заставляют врача-эндоскописта подробно осмотреть все отделы исследуемого органа.
Аналогичные, но менее подробные, позиции были предложены российскими авторами – В. С. Савельевым, В. М. Буяновым, А.С.Балалыкиным в 1977 году для эндоскопического исследования взрослых, а в 1984 году группой авторов С.Я.Долецким, В.П.Стрекаловским, Е.В.Климанской, О.А.Суриковой для детей.

Методика исследования верхних отделов пищеварительного тракта может быть различной: ряд специалистов отдает предпочтение последовательному анализу состояния всех отделов желудка по мере продвижения эндоскопа в дистальные отделы; другие, сокращая время осмотра, после быстрого проведения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку, оценивают состояние данных органов во время извлечении аппарата – так называемый «осмотр на выходе». Мы считаем, что при исследовании оценку состояния стенок пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с учетом различной степени нагнетания воздуха, целесообразно проводить дважды – во время введения эндоскопа и при его извлечении. Одним из наиболее сложных и важных моментов – исследование верхней трети желудка и кардии в положении ретрофлексии.

Адекватная премедикация и седация
В современной литературе суждение о необходимости седации во время эндоскопических исследований колеблется в диапазоне от полного отрицания (из-за возможности развития осложнений) до безоговорочного применения (вплоть до полного «отключения» сознания). Все же, большинство авторов считают необходимым применение седации, подобранной индивидуально с учетом особенностей соматического и психоэмоционального состояния больного и объема предполагаемого вмешательства.

С 1998 года лет в Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ) при эндоскопических вмешательствах применяется внутривенная седация (~5,0 мг мидазолама, ~10 мг диазепама) в индивидуально рассчитанных дозировках, подбор которых первоначально осуществлялся анестезиологом (около 1000 вмешательств). В настоящее время седация проводится персоналом эндоскопического отделения. Общее число исследований, проведенных в условиях седации, на сегодняшний день превышает 4000. Врач-анестезиолог осуществляет проведение седации только у соматически тяжелых больных, а также при длительных вмешательствах, при этом арсенал применяемых средств заметно шире – используются комбинации бензодиазепинов, опиатов, спазмолитиков, др.

Подготовка слизистой оболочки к исследованию
В просвете желудка и на его стенках, как правило, имеется секрет, слизь, пена, которые затрудняют осмотр. Поэтому использование растворов пеногасителя и протеинолитика – необходимое условие, позволяющее «убрать помехи», улучшить изображение, а, следовательно, выявить минимальные изменения слизистой оболочки. С этой целью, по данным российских авторов, может быть использован 0,5% раствор бикарбоната натрия (В.С.Савельев и соавт., 1985). Применение пеногасителя – антифомсилона, по данным Л.К.Соколова (1970), позволило повысить чистоту слизистой оболочки до 96,6%. Г.И.Лукомский и савт. (1975), K.Ida (1973) применяли 20-50 мл раствора протеинолитического фермента – хемопсина, буферный раствор10 строка снизу (500 мг NaHCO3, 200 мг KH2PO4, 800мг Na2HPO4) и оригинальный гаситель пены за 20 минут до исследования. К сожалению, на сегодняшний день мы не располагаем сведениями о каких-либо новых разработках российской фармакологической науки по созданию подобных препаратов и растворов на их основе необходимых для современной эндоскопической практики. Поэтому мы были вынуждены самостоятельно решать эту задачу. Начиная с 1996 года, в тесном сотрудничестве с химиками и фармакологами мы целенаправленно занимались вопросами, связанными с подготовкой слизистой оболочки к исследованию. Для чего мы использовали различные комбинации препаратов.

В качестве муколитика нами применяется 4% раствор бикарбоната натрия с добавлением изопропанола (в качестве пеногасителя – 1 капля на 2 л раствора), в качестве протеинолитика – 10-20 мл проназы (протеиназы) 20 000 Ед. Оптимальная температура раствора около 400С. С 1998 года в качестве пеногасителя использовали водный раствор симетикона (Эспумизана – 15 мг на 30 мл воды). Однако, Эспумизан является разновидностью кремнезоля и ,следовательно, содержит микрочастицы оксида кремния, которые весьма удачно разрушают пену. Но эти частицы, оставаясь прилипшими с исследуемой поверхности, активно адсорбируют не только газы, но и другие хвещества, в том числе и хромогенные. Последнее затрудняет проведение хромоскопических исследований слизистой оболочки, подготовленной с использованием активных адсорбирующих золей.

Применение хромоскопии
Один из наиболее доступных приемов, позволяющих повысить качество эндоскопического исследования – прижизненная хромоскопия. Метод известен давно. Окрашивание тканей позволяет расширить возможность выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализировать протяженность распространения, уточнить границы и структурные особенности патологического очага. Для этой цели традиционно используются красители и хромогенные вещества, позволяющие выявить различия родственных тканей или различия их рельефа. В последние годы наблюдается рост интереса к хромоскопии. Возможно, это связанно с простотой и безопасностью метода, существенно не влияющего на время исследования и стоимость вмешательства.

Хромоскопия выполняется распылением красителя через инструментальный канал эндоскопа или по катетеру (типа PW-5L, Olympus), разработанному специально для окрашивания. Предложены прикладные программы применения хромоскопии в диагностике пищевода Барретта, целиакии, синдрома мальабсорбции, диагностики Helicobacter pylori. Работа в рамках программ обеспечивает уникальные возможности для более точной диагностики многих гастроинтестинальных заболеваний и, прежде всего, рака на ранней стадии, выявление которого затруднительно при обычном эндоскопическом осмотре. Основным условием успешного использования методов хромоскопии считается адекватность удаления слизи со стенок и просвета исследуемого органа. В противном случае окрашенный секрет и слизь затруднят исследование и снизят его эффективность.

**Абсорбирующиеся красители или другие хромогенные вещества.
Окрашивающий метод основан на абсорбции красителя (20-50 мл 1- 4 % или 2-3 %, раствора Люголя – по имени Французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) эпителиальными клетками или проникновением красителя в некротических тканях. Окрашивающий метод позволяет обнаружить атипичные участки для выбранного в ходе эндоскопического исследования участка осматриваемой поверхности за счет различия в адсорбционной способности хромогенных веществ измененными тканями.

Окрашивающий метод с применением растворов йода в качестве хромогена основан на адсорбции йода (или его комплексов) или проникновением окрашенных соединений йода в некротические ткани. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении гликогена в клетках неороговевающего эпителия, которое наблюдается при воспалительных изменениях: дисплазии или раннем раке (рис. 3).

Кроме того, широко распространены окрашивающие методы с применением красителей, например метод хромоскопии с метиленовым синим. Метиленовый синий в комбинации с конго красным или самостоятельно был первоначально описан японскими исследователями для обнаружения раннего рака желудка. Хромоскопия 0,5 % раствором метиленовым синим выполняется только после распыления муколитических растворов для отмывания и удаления слизи, что увеличивает поглощение красителя эпителиальными клетками. Положительным окрашивание принято считать при наличии синей слизистой оболочки, сохраняющейся, несмотря на энергичную водную ирригацию.

* Реактивные красители
При реактивном методе, окрашивающий состав наносится на на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета. В эндоскопии обычно для этого применяются два состава: раствор Люголя и раствор конго красного. Краситель конго красный используется самостоятельно или в комбинации с метиленовым синим для выявления раннего рака желудка, а так же является индикатором кислотности. Метод основан на изменении цвета индикатора под действием соляной кислотой желудочного секрета. Раствор 0,3-0,5% конго красного применяется для оценки полноценности ваготомии, определении снижения или отсутствия кислотопродуцирующих зон (рис. 4).

* Контрастные красители
Окрашенные в синий цвет растворы индиго карминового и метиленового синего наиболее подходят для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и неподвижными изменениями, потому что синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.

Раствор индиго карминового не поглощается желудочно-кишечным эпителием, а, скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает визуальную рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие изменения эпителиальной архитектуры. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения. В желудке 0,1-0,5 % раствор индиго карминового может использоваться для выявления ранних форм рака (рис. 5), а в двенадцатиперстной кишке – для определения атрофии при синдроме малабсорбции.

Краситель индиго кармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную гладкую поверхность при высоком увеличении и аденоматозными полипами, с дольчатой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возрастает и возможность выявления раннего рака.

Эндоскопическая визуальная диагностика, как метод простого созерцания должна быть дополнена забором материала для морфологического анализа, обеспечив переход на качественно новый уровень исследования.

«Обнаруживая очаг поражения, красители
являются индикаторами прицельной биопсии».
(А.С.Балалыкин, 1996).

Прицельная биопсия
Большие надежды на возможность разрешения проблемы раннего рака были связаны с внедрением в практику врача-эндоскописта прицельной биопсии. Значение морфологического анализа трудно переоценить, поскольку на основании визуальных данных не всегда можно правильно интерпретировать эндоскопическую картину. По данным многих авторов (Л. К. Соколов, 1971; Р. А. Мельников, 1973; Kabayachi et. al., 1970) морфологический анализ биопсийного материала позволяет диагностировать рак желудка в 95-100%. Однако, как было замечено P.Hermanek (1973) (цитата А.С.Балалыкин, 1996), ошибки щипцовой биопсии достигают 8-60%. К причинам, обусловливающим ошибочные результаты при исследовании биопсийного материала относятся: неверный выбор участка для забора материала, взятие малого количества фрагментов ткани, отсутствие подробных описаний мест забора материала, предполагаемого диагноза и клинических проявлений заболевания. J.Deutsch (1999) утверждает, что при биопсии, выполненной из одной точки малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, при биопсии в 8 точках эта вероятность повышается до 95-99%.

Качество аппаратуры
Техническое совершенствование эндоскопической техники, ее разрешающая способность и многофункциональность в руках опытного специалиста могут повлиять на существующую действительность и изменить мнение врачей-практиков, а также оправдать надежду пациентов. Качество передачи изображения современными эндоскопическими приборами практически совершенны.

Методы структурной детализации цифрового цветного изображения по яркости и контрастности с использованием аппаратного и программного преобразования позволяют добиться непревзойденного совершенства видимого изображения, его документирования и превосходной объективной визуальной диагностической оценки состояния слизистой, как конечной цели эндоскопического исследования. И все же, даже такая великолепная техника не принесет ожидаемых результатов без скрупулезного соблюдения методики или культуры эндоскопического исследования.

Литература
1. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости: М., Медицина. – 1977. – С. 247.
2. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия, М. Москва, 1996, С. 152.
3. Chisholm E.M., Williams S.R., Leung J.W., Chung S.C. et al. Lugol’s iodine dyeenhanced endoscopy in patients with cancer of the oesophagus and head and neck // Eur. J. Surg. Oncol.
– 1992. – № 18. – P. 550-552.
4. Okumura T., Aruga H., Inohara H. et al. Endoscopic examination of the upper gastromtestmal tract for the presence of second primary cancers in head and neck cancer patients // Acta
Otolaryngol Suppl. – 1993. – № 501. – Р. 103-106.
5. Yokoyama A., Ohmon T., Makucchi H. et al. Successful screen ing for early esophageal cancer in alcoholics using endoscopy and mucosa iodine staining (see comments) // Cancer. – 1995. – № 76. – Р. 928-934.
6. Woolf G.M., Riddell R.H., Irvme E.J., Hunt R.H. A study to exam ine agreement between endoscopy and histology for the diagno sis of columnar lined (Barren’s) esophagus // Gastrointest.
En dosc. – 1989. – № 35. – Р. 541-544.
7. Herim P., Mamay J., Jacob J. et al. A study of the mechanism of the toluidme blue dye test // Endoscopy. – 1983. – № 15. – Р. 4-7.
8. Seitz J., Monges G., Navarro P. et al. Endoscopic detection of dysplasia and early esophageal cancer results of a prospective study with toluidme blue staining in 100 tobacco and alcohol abusers // Gastroenterol. Biol. – 1990. – № 14. – Р. 15-21.
9. Hix W.R., Wilson W.R. Toluidme blue staining of the esophagus: A useful adjunct m the panendoscopic evaluation of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1987. – № 113. – Р. 864-865.
10. Giler S., Kadish U., Urea I. Use of tolomum chloride in the di agnosis of malignant gastnc ulcers // Arch. Surg. – 1978. – № 113. – Р. 136-139.
11. Chobaman S.J., Cattau E.L. Jr., Winters C. Jr. et al. In vivo staining with toluidme blue as an adjunct to the endoscopic detection of Barren’s esophagus // Gastroi ntest. Endosc. – 1987. – № 33. – Р. 99-101.
12. Nivelom S., Fionni A., Dezi R. et al. Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atro phy of celiac disease assessment of mterobserver agreement (see comments) // Gastrointest. Endosc. – 1998. – № 47. – Р. 223-229.
13. Fennerty MB, Samplmer RE, McGee DL, et al Intestinal meta plasia of the stomach identification by a selective mucosal staining technique (see comments) Gastromtest Endosc 1992, 38 696-698
14. Ida K, Hashimoto Y, Takeda S, et al Endoscopic diagnosis of gastnc cancer with dye scattering Am J Gastroenterol 1975, 63 316-320
15. Tatsuta M, Iishi H, Okuda S, Tamguchi H Diagnosis of early gastric cancers in the upper part of the stomach by the endo scopic Congo red-methylene blue test Endoscopy 1984, 16 131-134 16. Canto MI, Setrakian S, Petras RE, et al Methylene blue selec tively stains intestinal metaplasia in Barren’s oesophagus Gas-trointest Endosc 996, 44 1-7
17. Suzuki S, Murakami H, Suzuki H, et al An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer Int Adv Surg Oncol 1979, 2 223-241
18. Canto M, Setrakian S, Willis J, et al Methylene blue staining of dysplastic and nondysplastic Barrett’s esophagus an in vivo and ex vivo study (abstract) Gastrointest Endosc 1996, 43 164
19. Guelrud M, Hen-era I Acetic acid improves identification of remnant islands of Barrett’s epithelium after endoscopic ther apy Gastromtest Endosc 1998, 47 512-515
20. Mitooka H, Fujimon T, Maeda S, et al Colon polyp detected by contrast chromoscopy using indigo carmine capsule Dig Endosc 1992, 4 350-354
21. Okuda S, Saegusa T, Ito T, et al An endoscopic method to in vestigate the gastric acid secretion Proceedings of the First Congress of the International Society of Endoscopy Tokyo Hi tachi Printing 1966 221-226
22. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy Gastrointest En dosc 1996, 44 8 14
23. ammond DC, Lane FR59, Mackeigan JM, Passmault WJ Endo scopic tattooing of the colon clinical expenence Am Surg 1993, 59 205-210