МЕТОД ТРАНСБУККАЛЬНОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ ПРИ ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

В. В. Писанка – врач отделения эндоскопии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»
А. А. Захаров – врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница»
Ю. В. Мишунин – д.м.н. кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия
В. А. Обухов - д.м.н. кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия
Н. А. Захарова – врач – детский хирург ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница»
г. Смоленск

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) является наиболее распространенной эндоскопической манипуляцией. Однако не стоит забывать о том, что хотя исследования такого рода и относятся к «малоинвазивным» методам, тем не менее требуют определенной анестезиологической защиты. Традиционно применяемая местная анестезия (МА) не в состоянии обеспечить «сдерживание» психогенных и вегетативных реакций – непременных спутников ФЭГДС, что и побуждает искать пути их нивелирования. Одним из условий применения комплекса фармакологических средств, устраняющих негативное восприятие пациентами данной процедуры, является его неинвазивное введение в сочетании с местной анестезией.

Наиболее оптимальным путем введения, на наш взгляд, можно считать трансбуккальный путь (через слизистую полости рта), для чего нами была разработана и запатентована жевательная резинка на основе олигомерацетата. По скорости поступления в кровоток такой способ приравнивается к внутривенному, т.к. лекарственное средство проникает в кровоток минуя печень, что практически исключает инактивацию препаратов и позволяет ожидать запрограммированное по времени наступление терапевтического эффекта. Комплекс фармакологических средств включал: транквилизатор диазепам (10 мг), прокинетик метоклопрамид (10 мг) и антиоксидант, антигипоксант мексидол (250 мг), обладающий к тому же аналгетическим и анксиолитическим действием за счет моделирования активности рецепторных комплексов, тем самым потенцируя действие диазепама.

С целью сравнения эффективности трансбуккальной премедикации при ФЭГДС комплексом лекарственных средств нами проведено клиническое исследование двух групп больных. В контрольной (КГ) группе ФЭГДС проводилась по стандартной методике с помощью местной анестезии 10% раствора лидокаина в виде спрея. Во второй, кроме МА, за 10 мин. предлагалась трансбуккальная премедикация по описанной выше методике. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, патологии ЖКТ.

При помощи аналогово-цифрового прибора «Кентавр-микролюкс» производилось определение индекса напряжения (ИН), моды (Мо), ее амплитуды (АМо), числа сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УОС), сердечного индекса (СИ), величины работы левого желудочка (РЛЖ). Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли с помощью монитора МF–30 с последующим расчетом среднего (САД). Регистрация вышеперечисленных показателей производилась до манипуляции в палате, после перемещения в эндоскопическую на хирургический стол и во время процедуры на разных этапах исследования: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка (ДПК).

Исходно ИН у пациентов КГ составлял 152,8±29,9 усл. ед. Во время манипуляции он увеличивался, достигая максимума при исследовании ДПК, статистически достоверно превысив исходное значение до 649,6±35,5% (р<0,025). Значение Мо снижалось с 0,86±0,03 с в палате до 0,76±0,03 с на хирургическом столе. На фоне эндоскопического исследования продолжалось ее уменьшение до 0,57±0,03 с при исследовании ДПК (р<0,05). Амплитуда Мо неуклонно возрастала, достигнув во время скопии ДПК 37,9±3,11%, при исходном значении 28,3±2,3% (р<0,025).

При перемещении больного в эндоскопическую существенного изменения АДС и АДД не отмечалось. Исходно уровень систолического давления равнялся 133,1±3,6 мм.рт.ст., диастолического – 84,7±1,9 мм.рт.ст. Начало ФЭГДС сопровождалось подъемом АДС, достигая максимального значения при исследовании ДПК - 156,6±5,1 мм.рт.ст., или 114,1±3,1% (р<0,025). АДД имело лишь тенденцию к повышению.

Манипуляция в области ДПК провоцировала увеличение ЧСС до 155,2±8,1%, уменьшение УОС до 76,3±5,6%, рост СИ до 187,2±10,9% и РЛЖ до 193,4±10,3% от исходных значений.

Таким образом, наиболее травматичным моментом ФЭГДС является исследование ДПК. Наблюдаемая активация симпатической нервной системы реализуется тахикардией, ростом работы сердца на фоне увеличения артериального давления. Следовательно, местный анестетик не способен обеспечить сдерживание вегетативных реакций организма при эндоскопическом исследовании.

У больных второй группы исходно ИН равнялся 121,4±16,8 усл. ед., При исследовании ДПК он увеличивался до 433,1±62,3 усл. ед. Аналогичным образом изменялась АМо, значение которой с 34,8±3,7% в покое возрастало, максимально к моменту скопии пищевода (43,8±4,5%), снижаясь до 37,7±2,9% в области ДПК. Значение Мо снижалось с 0,77±0,03 с до 0,69±0,02 с при перемещении пациента в эндоскопический кабинет, достигая своего минимума при исследовании пищевода (0,51±0,02 с). Данные статистически достоверно отличались от исходных величин (р<0,025). При скопии ДПК Мо равнялась 0,55±0,02 с.

Существенного изменения уровня АДС и АДД на всех этапах исследования отмечено не было. Наибольшее значение получено при скопии ДПК. АДС равнялось 123,8±4,7 мм.рт.ст., АДД – 70,8±2,3 мм.рт.ст. , что не превышало нормальный уровень артериального давления, но оба показателя статистически достоверно отличались от аналогичных больных контрольной группы (р<0,025).

При исследовании в области ДПК отмечен рост ЧСС до 139,7±5,6%. Динамика его прироста, а также СИ, РЛЖ была ниже, чем в контрольной группе (р<0,025). При скопии пищевода вышеперечисленные показатели отличались от исходных значений не значительно.

Таким образом, использование комбинированной трансбуккальной премедикации в комбинации с местной анестезией 10% раствором лидокаина приводит к снижению уровня стрессорной реакции, проявляющейся не столь выраженным ростом индекса напряжения и амплитуды моды, меньшей динамикой самой моды, что препятствует повышению артериального давления стабилизируя работу сердца.

Предложенный неинвазивный метод трансбуккальной премедикации комбинацией препаратов, на наш взгляд, наиболее приемлем при выполнении ФЭГДС как стационарно, так и амбулаторно за счет высокой комплаентности, простоты и безопасности использования.