ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Е. Р. Олевская, заведующая отделением эндоскопии ГБУЗ ЧОКБ
З. С. Шустова, врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ ЧОКБ
С. Ю. Белоусов, врач отделения патоморфологии ГБУЗ ЧОКБ
ГБУЗ Челябинская областная клиническая больница
г. Челябинск

Цитомегаловирусная инфекция - широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). При развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются характерные эозинофильные включения. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25-40 мкм. При локализованной форме патологические изменения обнаруживают только в слюнных железах, при генерализованной - вслед за поражением слюнных желёз изменения возникают в почках, лёгких, печени, поджелудочной железе, щитовидной железе, органах желудочно-кишечного тракта, надпочечниках, миокарде и других органах и системах организма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими иммунитет факторами, например, иммуносупрессивной терапией стероидными и цитостатическими препаратами (трансплантация почки, костного мозга). В последние годы особенно актуальной стала проблема обострения цитомегаловирусной инфекции у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Поражение желудочно-кишечного тракта цитомегаловирусом наблюдается у 38,9% ВИЧ-положительных пациентов. Некоторые специалисты рассматривают цитомегаловирусную инфекцию в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, который часто приводит к генерализации инфекции и летальному исходу. Гастроинтестинальные проявления цитомегаловирусной инфекции чаще всего мультифокальны: стоматит, фарингит, эзофагит, гастрит, энтерит, энтероколит или колит. Инфекция манифестирует с появления выраженного болевого синдрома, снижения веса, слабости, лихорадки. Чаще всего обнаруживают эрозивно-язвенные или язвенно-некротические изменения слизистой, возникающие в результате нарушения микроциркуляции (сегментарной ишемии ткани), также весьма характерной эндоскопической находкой являются эрозированные полипы. В последующем цитомегаловирусная трансформация клеток приводит к фиброзу и рубцовым изменениям стенки желудочно-кишечного тракта.

Клинический пример.
Пациентка В., 56 лет, с жалобами на рецидивирующие выраженные боли в животе приступообразного характера, снижение веса на 33 кг за 9 месяцев, отсутствие аппетита, повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость, диспептические явления в течение полугода, поступила в гастроэнтерологическое отделение. При выполнении эзофагогастродуоденоскопии выявлены следующие изменения: гигантская язва кардиаэзофагеального перехода (рис.1), множественные язвы желудка (рис.2), выраженный геморрагический гастродуоденит.

При гистологическом исследовании в препаратах из области язвы порознь присутствовали детрит, участки грануляционной и фиброзной тканей, фрагменты слизистой оболочки желудка. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка определялась выраженная диффузная лимфоцитарно-плазмоклеточная инфильтрация с большим количеством нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Отмечался лейкопедез. Покровно-ямочный эпителий местами был замещен каемчатыми и бокаловидными клетками. В составе как покровно-ямочного, так и железистого эпителия обнаруживались многочисленные большие клетки с увеличенными ядрами. Ядра содержали крупные эозинофильные включения, окруженные зоной просветления. Некоторые клетки имели признаки дегенерации. Одиночные клетки подобного вида присутствовали в строме – в составе эндотелия капилляров и среди клеток воспалительного инфильтрата.

Выявленные морфологические изменения позволили сформулировать следующее заключение: «Косвенные признаки хронической язвы кардиального отдела желудка в фазе обострения с очаговой полной тонкокишечной метаплазией эпителия в крае язвенного дефекта. Морфологические признаки генерализованной цитомегаловирусной инфекции».

Рис. 3 – цитомегалические клетки в составе покровно-ямочного и железистого желудочного эпителия. Окраска гематоксилином и эозиномх400;
Рис. 4 - цитомегалические клетки в составе железистого желудочного эпителия, в эндотелии капилляра с признаками дегенерации. Окраска гематоксилином и эозином. х1000.

При проведении колоноскопии удалось обнаружить эрозивный баугинит, деформацию и сужение баугиниевой заслонки (рис. 5), множественные язвы толстой кишки (рис. 6).

Патоморфологическое исследование препаратов слизистой толстого кишечника подтвердило генерализованную цитомегаловирусную инфекцию.

С учетом полученных данных было принято решение обследования пациентки с целью выявления иммунокомпрометирующих факторов. После проведения дотестового консультирования выполнен скрининговый иммуноферментный анализ для первичного исследования крови на наличие антител к белкам ВИЧ, затем – иммунный блот, с помощью которых удалось установить, что пациентка ВИЧ-серопозитивна.

Выводы:
При обнаружении в гистологических препаратах цитомегалических клеток слизистой желудочно-кишечного тракта можно утверждать о генерализованной форме цитомегаловирусной инфекции.
При выявлении гастроинтестинального поражения цитомегаловирусом следует провести комплексное обследования иммунного статуса пациента (в частности, лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции).

Список литературы:
3. «Cytomegalovirus infection presenting as isolated inflammatory polyps of the gastrointestinal tract», Agaimy A, Mudter J, Märkl B, Chetty R. Pathology. 2011 Aug;43(5):440-6.
4. «Цитомегаловирусное поражение пищеварительного тракта у больных с ВИЧ-инфекцией», Шахгильдян В.И., Тишкевич О.А., Пархоменко Ю.Г., Морозова С.В., Тишкевич И.М., Груздев Б.М., Данилова Т.В., Голохвастова Е.Л. Терапевтический архив. 2005. Т. 77. № 11. С. 14-20. Ter Arkh. 2005;77(11):14-20.
5. «A multiple gastric ulcer case caused by cytomegalovirus infection», Suzuki M, Ochi Y, Hosokawa S, Uemura N, Hosoi K, Kuniyo shi N, Inoue S, Matsuda M, Kishi S,Matsuoka R., Tokushima
J Exp Med. 1996 Dec;43(3-4):173-6.
6. Gastrointestin al manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome.
7. Rodgers VD, Kagnoff MF., West J Med. 1987 Jan;146(1):57-67.
8. «Cecal vanishing tumor associated with cytomegalovirus infection in an immunocompetent elderly adult», Shinsuke Kawasaki, Satoshi Osawa, Ken Sugimoto, Takahiro Uotani, Masafumi
Nishino, Takanori Yamada, Mitsushige Sugimoto, Takahisa Furuta, and Mutsuhiro Ikuma, World J Gastrointest Oncol. 2010 November 15; 2(11): 417–420.