ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Городской Консультативно-Диагностический Центр №1
(Зав.отделением эндоскопии И. А. Васильева, Зав.отделением гастроэнтерологии А. В. Лукьяненко) к.м.н. Асанина Л. М., Резван Т. А., Афанасьева Л. А., к.м.н. Труш О. В.
г. Санкт - Петербург
Введение:
Синдром лактазной недостаточности (непереносимость лактозы) является частным случаем непереносимости дисахаридов, обусловленной дефицитом фермента лактазы и приводящим к невозможности метаболизировать сахар лактозу.
В норме у всех млекопитающих наблюдается значительное снижение выработки лактазы после окончания периода грудного вскармливания. Гиполактазия у взрослых людей - нормальное физиологическое состояние после прекращения грудного вскармливания. У человека активность
лактазы слизистой кишечника с возрастом начинает снижаться, что часто приводит к развитию лактазной непереносимости. В этом случае после употребления молочных продуктов появляются такие клинические симптомы, как боль в животе, вздутие, спазмы, метеоризм, тошнота и диарея
вследствие отсутствия гидролиза лактозы в кишечнике (1). Однако приблизительно у половины мировой популяции активность лактазы сохраняется и в зрелом возрасте, эта часть популяции способна усваивать лактозу в течение всей жизни. Сохранение продукции лактазы у человека во
взрослом состоянии считается мутацией, остается невыясненным – либо продолжающееся после младенчества употребление молока и его производных в пищу привело к сохранению активности лактазы, или же первичное сохранение активности лактазы позволило включить молочные продукты в рацион взрослого человека. Переносимость лактозы наследуется по доминантному типу, часто встречается в популяциях, в культуре которых сформировалось употребление молочных продуктов: так гиполактазия встречается только у 15% европейского населения, у 80% населения
Латинской Америки и достигает 100% у жителей Азии.(2)
Различают 3 формы лактазной недостаточности:
• Врожденная – полное отсутствие лактазы вследствие генетического дефекта (встречается крайне редко)
• Первичная – наиболее распространенная во взрослой популяции, когда развивается дефицит лактазы после окончания грудного вскармливания.
• Вторичная - развивающаяся после кишечных инфекций, вследствие целиакии, при повреждении ворсин слизистой тонкой кишки.
В норме в ворсинах слизистой тонкого кишечника молочный сахар лактоза, под действием фермента лактазы, расщепляется на моносахара - глюкозу и галактозу для последующего их транспорта через клеточную мембрану энтероцита. Активность фермента и время транспорта сахаров через клеточную мембрану влияет на всасывание. Гиполактазия приводит к тому, что значительная часть дисахарида лактозы проходит нерасщепленной по тонкой кишке и попадает в толстую кишку. Невсосавшийся вследствие дефицита фермента сахар притягивает воду в просвет кишечника, что приводит к развитию осмотической диареи. Кроме того, в толстой кишке лактоза активно метаболизируется кишечными бактериями, которые имеют собственную лактазу, с выделением большого количества газов в просвет кишки.(2)
Клиническая картина лактазной недостаточности складывается из симптомов нарушения стула по типу диареи, метеоризма, болей в животе, а так же, возможного синдрома мальабсорбции с дефицитом в организме кальция, калия, витамина D и В12. Выраженность симптомов широко варьирует в зависимости от степени недостаточности фермента и количества употребляемого молока. Диагностика лактазной недостаточности основана на следующих исследованиях:
1. Серологическом – определение уровня глюкозы в крови после нагрузки лактозой.
2. Дыхательном – определение количества водорода в выдыхаемом воздухе после употребления лактозы.
3. ДНК-тесте.
4. Биохимическом определение активности лактазы в гомогенизированном биоптате из слизистой оболочки 12- перстной кишки.
Перечисленные выше методы диагностики не лишены недостатков - серологический метод дает до 20% ложных результатов вследствие вариаций моторики желудка и метаболизма глюкозы. Дыхательный тест основан на том, что принятая и непереваренная лактоза разлагается бактериями толстой кишки с выделением водорода, который всасывается в кровь и выводится из организма легкими. Состав кишечной флоры весьма вариабилен, зависит от внешних факторов - приема антибиотиков, аспирина, курение и т.д., что негативно влияет на точность дыхательного метода. ДНК-тест является дорогостоящим. Биохимическое определение активности лактазы в гомогенизированном биоптате слизистой 12 -перстной кишки считается золотым стандартом диагностики лактазной недостаточности, но данный метод требует специально оборудованной лаборатории.
В настоящее время разработан новый метод быстрой диагностики гиполактазии при эндоскопическом исследовании. Метод основан на инкубации с лактозой биоптата, полученного при эндоскопии из постбульбарной части 12пкишки. Метод имеет высокую чувствительность (91%) и специфичность (94%)
Целью настоящей работы было изучение возможности улучшения диагностики патологии тонкой кишки, связанной с недостаточностью активности фермента лактазы.
Задачи: Изучить возможность использования экспресс-теста для диагностики лактазной недостаточности при проведении эндоскопического ЭГДС – обследования амбулаторных пациентов.
Пациенты и методы: для клинической картины лактазной недостаточности характерны неустойчивый стул, метеоризм, боли в животе. Аналогичные симптомы встречаются и у пациентов с диагнозом синдрома раздраженной кишки (СРК) со склонностью к диарее. С учетом задач проводимого исследования после консультации гастроэнтеролога 18 пациентов с СРК с диареей были рандомизированы в 2 группы.
Пациенты 1 группы – 9 человек – отмечали непереносимость молока и молочных продуктов. Эти пациенты не употребляли молочные продукты или у них возникали симптомы, связанные с их употреблением (группа исследования).
Пациенты 2 группы – 9 человек - употребляли молочные продукты и не связывали наличие или усиление симптомов с приемом молока (группа контроля).
Всем пациентам провели общеклиническое обследование, включавшее анализы кала, клинический и биохимический анализы крови, УЗИ обследование органов брюшной полости, ЭГДС с хромогастроскопией и уреазным тестом на геликобактериоз, колоно – или сигмоидоскопию с биопсией. Показанием для проведения ЭГДС у пациентов обеих групп было наличие синдрома диспепсии и диарейного синдрома. Дополнительно к рутинной биопсии из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, была произведена биопсия для микроскопии слизистой оболочки постбульбарного отдела 12п.кишки и был взят биоптат из постбульбарной части 12п.кишки для постановки экспресс-теста на лактазную недостаточность.
В работе использовали экспресс-тест для диагностики лактазной недостаточности фирмы «Biohit», Helsinki, Finland. Этот экспресс - метод позволят при помощи визуально-аналоговой шкалы качественно определить активность фермента лактазы в биопсийном фрагменте непосредственно после проведения эндоскопии. (Таблица 1)
Тест представляет собой три флакона с реагентами и планшет с цветной шкалой. При инкубации в планшете биопсийного материала в течение 20 минут развивается определенная цветовая реакция. Сравнивая интенсивность окрашивания полученного раствора со шкалой окраски на планшете, определяют степень лактазной недостаточности.
Тест проводился согласно инструкции производителя. Биоптат из слизистой постбульбарной части двенадцатиперстной кишки помещали в лунку планшета и добавляли растворы реагентов в указанном объеме и через определенное время. Реакция при комнатной температуре. Общее время теста - 20 минут. Рекомендуемый размер биоптата 1,5-2,0 мм, перед выполнением теста удаляют кровь из биоптата, помещая его на стерильную марлевую салфетку. Тест проводился непосредственно после завершения гастроскопии.
Таблица 1
Визуально – аналоговая шкала определения активности лактазы в биопсийном фрагменте
| Тяжелая гиполактазия (severe) |  |
Выраженная лактазная недостаточность – активность лактазы меньше 2мкмоль/мин/г протеин |
| Гиполактазия средней тяжести (Mild) |  |
Активность лактазы 2-10 мкмоль/мин/г протеин |
| Норма |  |
Лактазная недостаточность может быть исключена (активность лактазы более 10 мкмоль/мин/г протеин |
Результаты
В группе 1 у пациентов, имеющих анамнез непереносимости молока, нормолактазия диагностирована у 1 пациента, умеренная гиполактазия (Mild) – у 2 больных, тяжелая гиполактазия (severe) – у 6 больных.
В группе 2 у пациентов, не имеющих анамнеза непереносимости молочных продуктов, нормолактазия диагностирована у 4 пациентов, умеренная гиполактазия (Mild)– у 3 больных, тяжелая гиполактазия (severe) – у 2 больных. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты экспресс – теста на лактазную недостаточность в обследуемых группах пациентов
| Группы | Результаты экспресс-теста на лактазную недостаточность |
||
| норма | mild | severe | |
| Группа обследования N =9 | 1 | 2 | 6 |
| Группа контроля N=9 | 4 | 3 | 2 |
где –Mild –гиполактазия средней тяжести, Severe – гиполактазия тяжелой степени
Из таблицы 1 видно, что среди пациентов, имеющих анамнез непереносимости молока, гиполактазия различной степени выраженности диагностирована у 8 человек из 9. Среди группы пациентов, не имеющих анамнеза непереносимости молока, гиполактазия выявлена у 5 человек из 9.
При наличии признаков лактазной недостаточности различной степени выраженности (13 человек в 2-х группах), у 10 пациентов - эндоскопически патологических изменений слизистой постбульбарных отделов 12п.кишки выявлено не было, у 3 больных эндоскопист характеризовал изменения слизистой как проявления хронического дуоденита умеренной степени активности.
При анализе морфологической картины слизистой оболочки залуковичного отдела 12п.кишки у этих же пациентов, у всех больных диагностированы гистологические признаки хронического дуоденита различной степени активности, при этом у 2 больных контрольной группы, при наличии признаков умеренно выраженной гиполактазии и при отсутствии анамнеза непереносимости молока были выявлены изменения, подозрительные на целиакию.
Обсуждение:
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что анамнестические данные не позволяют достоверно высказываться о наличии или отсутствии лактазной недостаточности. Так среди пациентов, указывавших на хорошую переносимость молока и молочных продуктов проявления гиполактазии разной степени были выявлены более, чем у половины (5 человек из 9). Не стоит забывать и о возможности вторичной лактазной недостаточности у этих пациентов, когда проявления гиполактазии могут быть связаны с сопутствующей патологией ворсин тонкой кишки. Возможно, гиполактазия может сопутствовать хронической диареи другой этиологии, носить смешанный характер или являться преходящей. Ответы на эти вопросы требуют более углубленных исследований. Необходимо отметить сложность эндоскопической диагностики хронического дуоденита - так, визуально, у 10 больных из 13 пациентов с признаками лактазной недостаточности картина слизистой оболочки 12п.кишки оценивалась эндоскопистом как нормальная, хотя во всех случаях гистологически были выявлены признаки хронического дуоденита различной степени выраженности. Эти данные позволяют говорить о визуальной гиподиагностике дуоденитов и о необходимость гистологической верификации состояния слизистой тонкой кишки у пациентов с диареей. К тому же, при осуществлении дуоденоскопии, не стоит забывать о других заболеваниях, протекающих с поражением ворсин тонкой кишки и приводящих к вторичной гиполактазии, например, о целиакии и болезни Уиппла.
Анализируя результаты обследования, можно сделать вывод о разнородности наблюдаемой группы больных СРК. Так у 1 больного диагностирован дебют неспецифического язвенного колита, у 2 пациентов высказано подозрение на наличие целиакии и в 1 случае заподозрен хронический атрофический гастрит типа А.
Полученные данные показывают, что экспресс–тест на лактазную недостаточность фирмы «Biohit», Helsinki, Finland, удобен в применении, позволяет хорошо дифференцировать тяжелую гиполактазию и нормальную активность лактазы. Некоторые сложности возникают при оценке результатов теста при умеренных признаках гиполактазии, что требует накопления опыта и всегда подразумевает оценку лабораторных результатов в сочетании с клинической картиной.
Выводы:
Экспресс-тест на лактазную недостаточность фирмы «BIOHIT» FINLAND является удобным для использования в эндоскопической практике. Проведение теста не требует дополнительной подготовки больного, проводится на стандартном эндоскопическом оборудовании и не приводит к увеличению времени обследования.
Экспресс-тест на лактазную недостаточность фирмы «BIOHIT» FINLAND расширяет диагностические возможности ЭГДС - обследования на амбулаторном этапе и позволяет улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки у больных с хронической диареей.
Результаты, полученные с помощью экспресс-теста должны учитываться в сопоставлении с клинической картиной.
Заключение:
Диагностика заболеваний тонкой кишки до настоящего времени остается непростой задачей. Применение эндоскопического экспресс- теста на лактазную недостаточность, на сегодняшний день, является наиболее доступным, достоверным и недорогим методом диагностики непереносимости лактозы, повышает ценность рутинного ЭГДС – обследования, расширяет возможности диагностического поиска для врача – клинициста.
Следует шире знакомить терапевтов первичного звена и гастроэнтерологов с диагностическими возможностями современной эндоскопии, так как только совместно с клиницистами можно провести грамотный диагностический поиск у пациентов с хронической диареей.
Список литературы:
1. Daniel L. Swagerty, Anne D.Walling, Robert M. Klein Lactose Intolerance «American Family Physician», May 01 2002.
2. Praveen K Roy, Julian Katz, Lactose Intolerance, Medscape reference. WebMD professional.
