Сочетанные анте- и ретроградные вмешательства у пациентов с механической желтухой доброкачественной природы

Хубутия М. Ш., Миронов А. В., Караханова Г. В., Тетерин Ю. С., Лотов А. Н., Новрузбеков М. С., Павликова Е. Ю., Пинчук Т. П.
Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н. В. Склифосовского
Москва

Цель и задачи исследования
Оценка эффективности сочетанных анте- ретроградных вмешательств на желчных протоках у пациентов с механической желтухой неопухолевой этиологии.

Материалы и методы
За 2011–12 годы в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского было выполнено 405 транспапиллярных вмешательств. У 5 из них (0,1 %) потребовалось сочетанное анте- ретроградное вмешательство. Среди них 4 мужчины и 1 женщина в возрасте от 33 до 64 лет. У 4 больных причиной механической желтухи (МЖ) явилась стриктура холедоха, причем у 3 их них в ранние сроки после трансплантации печени, а у 1 — стриктура холедоха явилась следствием его травмы, возникшей во время видеолапароскопической холецистэктомии. У 1 пациента причиной (МЖ) был синдром Миризи 1 также после видеолапароскопической холецистэктомии. У всех 5 больных механическая желтуха осложнилась гнойным холангитом.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) выполнялась по стандартной методике под внутривенной седацией. Показанием к проведению антеретроградного исследования явилась безуспешная попытка ретроградной канюляци холедоха и невозможность ретроградного проведения струны через стриктуру из-за деформации холедоха в этой зоне. Учитывая нарастание (МЖ), всем этим больным после неудачной попытки ЭРХГ с целью декомпрессии желчевыводящих путей и купирования явлений (МЖ) было выполнено чрескожное чреспеченочное наружно внутреннее дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентген телевизионным (РТВ) наведением по стандартной методике.

После купирования явлений (МЖ) и санации гнойного холангита в срок от 2 до 3 недель выполнялось анте- ретроградное исследование. Через ранее установленный наружный дренаж контрастировали холедох и установили у 4 больных локализацию и протяженность сужения и у 1-локализацию и размеры конкремента.

У больных со стриктурой холедоха J-образный проводник проводили в 12-ти перстную кишку (ДПК) под РТВ-наведением. Одновременно выполняли дуоденоскопию, при которой J-образный проводник захватывали в (ДПК) форцептом и выводили по каналу эндоскопа.

После этого выполняли типичную папиллосфинктеротомию и дренирование холедоха по струне. Завершали вмешательство установкой в холедох пластикового стента по этой же струне. У пациента с синдромом Миризи 1 типа при удалении конкремента корзиной Дормиа, проведенной через дуоденоскоп, одновременно через установленный раннее дренаж подавали под давлением физиологический раствор, чтобы облегчить проксимальную миграцию конкремента и облегчить его захват корзиной Дормиа.

Результаты исследования
Протяженность стриктур холедохохоледохоанастомоза колебалась от 1,0 до 3,0 см. Их диаметр составлял от 0,1 до 0,2 см. Внутрипеченочные протоки были расширены до 0,9–1,2 см. Всем пациентам на место антеградных холангиостом в зону стриктуры холедохохоледохоанастомоза, установлены пластиковые стенты.

Начальным диаметром 7F длиной от 8,0 до 10,0 см и, с фиксацией проксимального конца стента на 2,0–3,0 см выше проксимального края стриктуры. Дистальный конец стента выступал в просвет (ДПК) на 1,0–1,5 см. Адекватная работа стента не требовала оставления страховочного наружного дренажа.

Лечение стриктур включало этапное «step by step» стентирование с баллонной пластикой стриктур эндопротезами увеличивающегося диаметра. Во всех наблюдениях удалось разрешить стриктуру сберегающими методиками.

У больного с синдромом Миризи конкремент диаметром около 2,0 см был плотно фиксирован в культе пузырного протока и сдавливал холедох. Его удалось переместить из культи пузырного протока в холедох, захватить корзиной, фрагментировать и удалить по частям.

При контрольном ЭРХГ эвакуация контрастного вещества полностью восстановлена. Теней подозрительных на конкремент не выявлено.

Таким образом, технические особенности трансдуоденальной канюляции холедоха и деформация в зоне его стриктуры в 0,1 % наблюдений требуют выполнения анте- ретроградных вмешательств, которые являются эффективным альтернативным методом лечения пациентов с (МЖ) и гнойным холангитом.