Результаты применения саморасправляющихся нитиноловых стентов у больных с опухолями панкреатобилиарной зоны

Хрусталева М. В., руководитель эндоскопического отделения
Шатверян Д. Г., старший научный сотрудник эндоскопического отделения
Годжелло Э. А., главный научный сотрудник эндоскопического отделения
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН
Москва

В лечении опухолевых стенозов органов панкреатобилиарной зоны широко применяется транспапиллярное стентирование. Этот метод используется как для предоперационного желчеотведения, так и для длительной декомпрессии билиарного тракта при невозможности радикальной операции. С конца 80-х годов прошлого века в качестве транспапиллярных дренажей для паллиативного дренирования были предложены саморасправляющиеся металлические стенты.

В РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН за период с декабря 2006 г. по январь 2013 г. стентирование саморасправляющимися нитиноловыми эндопротезами было выполнено 29 пациентам с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Больные были в возрасте от 37 до 86 лет; мужчин — 18; женщин — 11. Более половины пациентов были старше 60 лет. Причиной механической желтухи в 22 случаях было бластоматозное поражение поджелудочной железы (19-аденокарцинома головки поджелудочной железы; 2-цистаденокарцинома; 1-метастаз опухоли молочной железы в головку поджелудочной железы), в 5 — опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях — холангиокарцинома.

Для разрешения желтухи всем пациентам перед установкой нитинолового стента проводилась первичная билиарная декомпрессия с помощью полимерных стентов (22) или назобилиарных дренажей (7). Для длительного восстановления желчеоттока в 17 случаях были использованы стенты HANAROSTENT™ фирмы M. I. Tech (Корея), в 10 — стенты NITINELLA фирмы «Ella CS» (Чехия), у 1 пациента – стент фирмы OptiMed, у 1 больного –стент WallFlex Biliary фирмы «Boston Scientific».

Из установленных стентов 24 были с полиуретановым покрытием, 5 — без покрытия. Протяженность опухолевого стеноза была от 1,5 до 5 см, диаметр стентов варьировал от 6 до 10 мм, длина — от 40 до 100 мм. Технических сложностей при установке стентов, интраоперационных осложнений стентирования не было.

Полное раскрытие стента происходило в течение 48–72 часов. В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов после стентирования покрытыми нитиноловыми стенами были отмечены явления холецистита, связанные с перекрытием пузырного протока. В 2 случаях консервативная антибактериальная и противовоспалительная терапия были эффективны и явления холецистита были купированы.

Одному больному пришлось выполнить холецистэктомию. У одного пациента после эндопротезирования покрытым нитиноловым стентом развился панкреатит, связанный с перекрытием устья панкреатического протока. Явления панкреатита были купированы на 3 сутки с помощью консервативных мероприятий.

В сроки наблюдения от 2,5 до 15 мес., билиарные нитиноловые стенты у 27 боль-ных функционировали без признаков окклюзии. В одном случае наблюдался рецидив желтухи, обусловленный окклюзией покрытого нитинолового стента билиарным слаждем и мягким конкрементом через 11 мес. после его установки, что потребовало рестентирования. Еще у 1 пациентки с муцинпродуцирующей аденокарциномой поджелудочной железы через 14 мес. после установки произошла дислокация покрытого нитинолового стента в просвет кишки, что потребовало выполнения чрескожного дренирования.

Повторное транспапиллярное дренирование у этой больной оказалось невозможным по причине прогрессии заболевания, приведшего к обширной зоне распада с разрушением стенки гепатикохоледоха практически на всем протяжении.

У 4 больных распространение опухолевого процесса привело к стенозу двенадцатиперстной кишки. В одном случае в результате разрастания опухоли фатерова сосочка возник стеноз двенадцатиперстной кишки уже через 2 мес. после транспапиллярного стентирования. В 3 наблюдениях через 6, 8 и 11 мес. после эндопротезирования гепатикохоледоха нитиноловым стентом наблюдалось стенозирование двенадцатиперстной кишки, обусловленное прорастанием опухоли головки поджелудочной железы. Всем пациентам было выполнено эндопротезирование двенадцатиперстной кишки непокрытыми нитиноловыми пилородуоденальными стентами. В 2 случаях установлены стенты фирмы M. I. Tech (Корея), еще у 2 пациентов использованы стенты ENTERELLA фирмы «Ella CS» (Чехия). Интра — и послеоперационных осложнений не было. Рентгенологический контроль, проводившийся через 24 часа после стентирования констатировал адекватное положение и раскрытие пилородуоденального эндопротеза.

На момент стентирования двенадцатиперстной кишки функция ранее установленных билиарных нитиноловых эндопротезов не была нарушена у 2 больных.

В 2 случаях наблюдалось нарушение желчеоттока, проявившееся желтухой и холангитом. В 1 наблюдении произошла окклюзия покрытого билиарного стента фирмы M. I. Tech (Корея). Перед введением пилородуоденального стента выполнено рестентирование желчного протока покрытым стентом NITINELLA фирмы «Ella CS» (Чехия).

Еще в 1 случае произошло нарушение функции непокрытого протеза за счет прорастания опухоли головки поджелудочной железы в его просвет. У этого пациента сначала было выполнено пилородуоденальное стентирование, обеспечившее доступ к билиарному стенту, затем дренирование желчного протока полимерным эндопротезом, установленным через просвет непокрытого нитинолового билиарного стента.

Летальный исход, связанный с прогрессированием основного заболевания констатирован в 19 случаях в сроки от 5,5 до 14 месяцев после установки билиарного и (у двоих из этих пациентов) через 3 и 4 месяца после установки нитинолового пилородуоденального стента.

Установленные стенты как билиарные, так и пилородуоденальные, функционировали до конца жизни. Признаков окклюзии стентов, рецидива желтухи, нарушения эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки не было. Под наблюдением находятся 10 пациентов.

Наш опыт показал, что стентирование нитиноловыми эндопротезами является малотравматичным, безопасным и эффективным методом, а современные модели нитиноловых стентов позволяют не только восстановить пассаж желчи из билиарного тракта в двенадцатиперстную кишку, но и успешно решать проблему дуоденального стеноза, что позволяет рекомендовать стентирование нитиноловыми эндопротезами в качестве основного метода паллиативного лечения при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.