Первый опыт ЭУС-ассистированного дренирования холедоха

Солоницын Е. Г., врач-эндоскопист эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Кащенко В. А., главный хирург эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Сишкова Е. А., заведующая эндоскопического отделения Клинической больницы№ 122 им. Л. Г. Соколова
Санкт-Петербург

Механическая желтуха — осложнение целого ряда заболеваний, вызывающих блок желчевыводящих протоков. Методами первой линии восстановления нормального желчеоттока являются малоинвазивные вмешательства, к которым относятся эндоскопические, радиологические и хирургические способы дренирования.

По современным представлениям, наиболее предпочтительными оказываются эндоскопические вмешательства. Эндоскопические манипуляции являются наименее травматичными, а следовательно, могут быть выполнены даже у соматически тяжелых больных; они наиболее физиологичны, так как желчь поступает непосредственно в желудочно-кишечный тракт, что значительно повышает качество жизни таких больных. В то же время, эффективность эндоскопических методов нисколько не уступает радиологическим или хирургическим методам дренирования [1].

Стандартные эндобилиарные методы не позволяют восстановить пассаж желчи в 8–14 %. Это связано с инвазией опухоли в протоки или выраженной компрессией ригидного образования, анатомическими особенностями панкреатодуоденальной зоны. Отдельную группу составляют оперированные больные, у которых нормальный доступ к области БДС невозможен (анастомозы на длинной петле, варианты билиодигестивных анастомозов и т. д.).

Во время эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) хорошо видны расширенные желчные протоки, а использование линейного датчика позволяет прицельно и точно получить доступ к любому сканируемому объекту.

Впервые выполнение ЭУС-ассистированных холангиографий было описано в 1996 году M. J. Wiersema с соавторами. Через 5 лет после этого, в 2001 году, М. Giovannini с соавт. сообщили о первой успешной холедоходуоденостомии, выполненной под эндосонографическим контролем. В России первая публикация об успешном выполнении трансмурального дренирования желчных протоков была сделана в 2012 году Будзинским С. А. и соавт.

На сегодняшний день не накоплен большой опыт таких манипуляций.

Cтандартные эндобилиарные методы, такие как ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), транспапиллярное стентирование, назобилиарное дренирование достаточно эффективны и их выполнение считается предпочтительней, по сравнению с более инвазивными ЭУС ассистированными пункционными методами. В крупных европейских центрах количество таких вмешательств не превышает 20–30 манипуляций.

В Клинической больнице№ 122 нами было выполнено два трансмуральных дренирования холедоха под ЭУС наведением.

В обоих случаях манипуляция выполнена пациентам с аденокарциномой головки поджелудочной железы, у которых оказалось безуспешной попытка дренирования желчных протоков во время РХПГ.

После выведения оптимальной зоны была произведена трансмуральная пункция холедоха, с помощью цистотома. После пункции в холедох был в одном случае установлен назобилиарный дренаж (учитывая наличие холангита), в другом — пластиковый биллиарный стент.

У обоих пацинетов отмечено значительное снижение билирубина. В одном случае это позволило начать курс химиотерапии. Осложнений не было.

Учитывая небольшой опыт, пока сложно говорить о каких-то отдаленных результатах ЭУС-ассистированных методик билиарного дренирования. Вышеописанная методика нуждается в последующем исследовании и обсуждении, а так же понимании того, какое место она займет в арсенале эндобилиарных вмешательств.

Выводы.
С нашей точки зрения, ЭУС-ассистированное трансмуральное дренировние желчных протоков является эффективной и относительно безопасной методикой устранения билиарной гипертензии. Данная манипуляция может быть использована, как метод резерва, при неудачных и сложных РХПГ.