Значение пероральной видеоэндоскопии в диагностике и лечении микрохолангиолитиаза

РозиковЮ. Ш., д. м. н., проф.; Коржева И. Ю., зав. отд. эндоскопии, к. м. н., доц.; Чернов М. В., Комиссаров Д. Ю.
ГКБ им. С. П. Боткина, кафедра хирургии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России
г. Москва

Значимость лучевой диагностики при холедохолитиазе, когда размеры желчных конкрементов менее 5 мм, общеизвестны. В этой связи, в лечении по удалению микролитов, как причине нарушение оттока желчи в 12-типерстную кишку, всё большую популярность приобретает видеоэндоскопия желчных протоков.

В нашей клинике применяются: фиброхолангиоскопия во время традиционной операции или ЛХЭ; видео- или фиброфистулохолангиоскопия- в послеоперационном периоде; и пероральная фиброхолангиоскопия (ПХС) в комплексе с ЭРПХГ и ЭПСТ, которая проводится как до- так и в послеоперационном периоде у больных постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС).

В хирургической клинике ГКБ им. С. П. Боткина в период 2007–2012 гг. обследовано 38 больных с ПХЭС. Показаниями к выполнению ЭПСТ и ПХС у больных с ПХЭС явились: наличие периодической (15), или стойкой (23) механической желтухи. Из 38 больных у 16 причинами развития желчной гипертензии явились папиллиты различной степени выраженности воспаления. У 24 больных по данным УЗИ имелись признаки хронического головчатого панкреатита.

Возможности всех использованных методов лучевой диагностики не позволили однозначно установить причины нарушение оттока желчи в желчевыделительной системе, поэтому прибегли к методам лечебно-диагностической эндоскопии.

Первым этапом диагностики проводилась дуоденоскопия для оценки состояния БДС и выполнения ЭРПХГ.

На основании полученных холангиограмм (38) выявлены: расширение холедоха средней степени (24), хронический панкреатит (13), подозрение на холедохолитиаз (11). Достоверных признаков на холангиограммах, указывающих на наличие холангиолитиаза как причины холангиоэктазии, получено не было.

По нашему мнению, холангиоэктазия могла быть связана со спазмом или реактивным отёком БДС во время ЭРПХГ, а также компрессией введенным в желчные протоки контрастным веществом в процессе исследования или хроническим индуративным панкреатитом (на что имелись указания УЗИ). В этой связи у всех 38 больных проводилась ЭРПХГ и ЭПСТ. Отличительной особенностью ЭПСТ в наших наблюдениях, в отличие от классической ЭПСТ, было то, что на данном этапе вмешательства протяженность разреза по БДС и части сфинктера Одди не превышала 5–7 мм, т. е. разрезом создавались условия для проведения “Bebbiscop”-а в холедох.

На втором этапе вмешательства через канал видеодуоденоскопа (VIF- R 160) и БДС в общий желчный проток проводился фиброхолангиоскоп (CHF-30) диаметром 4,3 мм и каналом для ирригации 1,2 мм.

В результате проведенных пероральных ФХС из 38 больных удалось выявить: наличие замазкообразной желчи — у 32, у 6 больных найдены мелкие желчных конкрементов от 2–3 до 5–6 мм, которые удалены с помощью корзинки Дормиа. Полноценная санация желчных протоков с антисептическими растворами проводилась через канал корзинки Дормиа или канюлей для выполнения ЭРПХГ. Вмешательство завершалось контрольным осмотром холедоха с помощью ПХС.

Осложнения, связанные с проведением лечебнодиагностической эндоскопии возникли 7 случаях: кровотечение (3) — остановлено коагуляцией и применением в\в раствора этамзилат натрия в терапевтической дозе; отечная форма острого панкреатита (4), потребовала специфического лечения в течении 3 суток.

При изучении отдаленных результатов лечебно-диагностической ПХС через 24 месяца жалоб, указывающих на рецидив заболевания, не отмечено.