Радиальная эндосонография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков

Мурасов В. В., врач-эндоскопист,
Морозов С. В., заведующий вторым хирургическим отделением,
Дегтярева Н. С., врач-хирург второго хирургического отделения Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургический центр»
г. Омск

Современная хирургия предъявляет высокие требования к методам диагностики, определяющих тактику лечения больных. Технические и диагностические ограничения традиционных диагностических методов (эндоскопические и лучевые), а также высокие требования к обследованию пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков приводят к появлению новых методик их визуализации. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), возникшая более 30 лет назад, сочетает в одном приборе эндоскопическую и ультрасонографическую методики с широким диапазоном сканирования (5–20 МГц), с максимальным приближением к патологическому очагу. В последние годы ЭУС получила широкое распространение в России. В нашей стране эксплуатируется 80 радиальных (из них 55 с механическим датчиком) и 20 конвексных аппаратов.

Цель данной работы — оценка метода эндоскопической ультрасонографии с механическим датчиком радиального сканирования в диагностике хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Материал, методы и результаты исследования.

С декабря 2007 г по декабрь 2012 г ЭУС провели у 474 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 77 лет, направленных для исключения патологических процессов в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Женщин было 279 (средний возраст 55 лет), мужчин — 195 (средний возраст 51 год). Исследование выполняли ультразвуковым видеогастроскопом GIF-UM 160 с блоком EU-M60 в составе видеоцентра EVIS EXEA II фирмы Olympus, Япония. За 30–40 мин. до манипуляции проводили премедикацию (атропин, димедрол, сибазон, кеторол в стандартных дозировках в/м). ЭУС выполняли под м/а глоточного кольца аэрозолем 10 % р-ра лидокаина. Исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны проводили по стандартной методике, принятой в Японии, с последующим прицельным осмотром патологических процессов в желудке и пищеводе.

Нормальная поджелудочная железа имеет негомогенную структуру с характерным тканевым рисунком по типу « соль с перцем», различную эхогенность дорзальной и вентральной частей, гладкие контуры.

ЭУС критерии хронического панкреатита: эхогенные и гипоэхогенные фокусы в пределах железы, усиление дольчатости структуры паренхимы, кисты, изменения главного панкреатического протока (утолщенные и гиперэхогенные стенки, нерегулярный контур, расширение просвета) отмечены в 3 раза чаще у мужчин (37,4%), чем у женщин (12,9%).

У 5 пациентов (2,5%) и 3 пациенток (1,1%) обнаружили округлый очаг без панкреатического рисунка, с гипоэхогенным ободком, на фоне однородной структуры паренхимы, что характерно для небольших (до 40 мм) злокачественных опухолей. При дальнейшем росте опухоль трансформируется в гипоэхогенный неоднородный очаг неправильной формы, с неровными контурами и кистами — 7 мужчин (3,6%) и 3 женщины (1,1%). Инвазию опухоли в просвет протоков и сосудов чаще отмечали при больших опухолях. Опухоль головки выявили у 3,6% мужчин и 1,4% женщин, тела поджелудочной железы — у 2,6% и 0,7% соответственно, терминального отдела холедоха — у 1% мужчин. Псевдокисту поджелудочной железы диагностировали в 54 случаях (11,4%) и в 4 раза чаще у мужчин. Микрокистозный вариант серозной цистаденомы выявили у 4 пациентов и одинаково часто (1%) у мужчин и женщин, а смешанный (макро-микрокистозный) вариант диагностировали в 8 случаях и только у женщин (2,9%). Серозную цистаденому головки поджелудочной железы выявили в 6 случаях, тела — в 3, хвоста — в 2, тела и хвоста — в 1. Муцинозную цистаденому обнаружили у 6 пациентов (1,3%), в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, с локализацией опухоли в хвосте у 5, в теле поджелудочной железы у 1 больного. Главный тип внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии (IPMN) дианностировали у 3 человек (0,6%) и только у мужчин, боковой тип — в 7 случаях (1,5%), с одинаковой частотой у мужчин и женщин, смешанный тип — у 0,5% мужчин и 0,7% женщин (3 случая). IPMN головки поджелудочной железы обнаружили у 5 пациентов (1%), тела и хвоста — у 8 (1,7%). Рецидивы злокачественных новообразований в культе поджелудочной железы после радикальных операций исключили у 2,1% обследованных мужчин и 2,5% женщин. В 3,7% случаях выявили полипы желчного пузыря, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Из 40 человек (8,4%) с калькулезным холециститом холедохолитиаз обнаружили у 3,6% мужчин и 4,3 % женщин. Послеоперационный стеноз холедоха обнаружили у 1,4% женщин и 0,5% мужчин, конкременты и сладж в культе пузырного протока выявляли в 3,2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Обсуждение результатов
Радиальная эндосонография является эффективным методом диагностики острого и хронического панкреатита, ложных кист и кистозных неоплазий поджелудочной железы, полипов желчного пузыря, холедохолитиаза, рубцовых стриктур холедоха, рецидивов после радикальных операций на поджелудочной железе.

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического панкреатита сложна и зависит от совокупной оценки всех визуальных признаков (размер, форма образования, эхогенность, тканевой рисунок, наличие и локализация кальцинатов, кистозных образований, изменений в протоках, сосудах).

Таким образом, эндоскопическая ультрасонография с механическим датчиком радиального сканирования является информативной диагностической методикой, оптимизирующей тактику ведения хирургических и онкологических больных.