Профилактика развития постманипуляционного панкреатита при проведении эрхпг и эпст у пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой

Мокшина Н. В. , врач-ординатор отделения хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Сазонов Д. В. , зав отделением эндоскопии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Иванов Ю. В. , зав отделением хирургии, профессор ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Соловьев Н. А., врач отделения хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Москва

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) являются эффективными диагностическим и лечебным методом терапии пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой. В то же время, методика ЭРХПГ и ЭПСТ не лишена риска развития осложнений, наиболее грозными из которых являются острый панкреатит, кровотечение и ретродуоденальная перфорация 12 перстной кишки, составляющих от 4 до 22 %, а летальность достигает 1,2 %. Наиболее частым осложнением при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке (БДС) 12 перстной кишки является острый панкреатит, составляющий от 1, 2 до 25 %.

Цели и методы
Определить способы снижения уровня постманипуляционных осложнений при ЭРПХГ, ЭПСТ у пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой.

Ретроспективно проведен анализ лечения 215 пациентов с диагнозом ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха, находившихся на лечении в стационаре в 2010–2012 гг. Уровень гипербилирубинемии достигал 90–450 мг/мл. Билиарный панкреатит сопровождал течение болезни в 10 % случаев с развитием болевого синдрома и повышением амилазы сыворотки крови более, чем в 3 раза, развитием характерной УЗ картины. Всем пациентам проведено инструментально-лабораторное обследование, по данным УЗИ расширение холедоха выявлено у 95 % пациентов, размер конкрементов составлял от 5 до 35 мм. Множественный холедохолитиаз выявлен в 85 % случаев. Всем пациентам эндоскопическое вмешательство выполнено в сроки от 5 до 24 часов после поступления в клинику.

В целях снижения риска развития острого панкреатита нами разработан и применялся протокол ведения пациента, включающий предоперационную интенсивную терапию, эндоскопический комплекс, включающий методы предотвращения инфицирования протоков, щадящие методы канюляции, сокращение попыток канюляций за счет использования проводников, превентивное протезирование главного панкреатического протока, щадящий режим коагуляции при рассечении зоны устья БДС.

В сложных случаях вмешательство разбивалось на этапы. Все исследования Эндоскопические вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с управляемой вентиляцией легких.

Результаты Канюляция и контрастирование холедоха достигнуто в 97 % при первом исследовании. Одномоментная ЭПСТ выполнена в 67 %, в остальных случаях потребовалось проведение двухмоментной ЭПСТ. При неэффективности попыток селективной канюляции терминального отдела холедоха, предварительно выполнялась канюляция главного панкреатического протока с установкой пластикового эндопротеза Wilson-Cook 5–7 Fr в 15 случаях, который затем удалялся на 3–4 сутки. При невозможности абсолютной литоэкстракции выполняли назобилиарное дренирование, дренажами 7–8,5Fr. В 5 случаях потребовалось проведение внутрипросветной эндоскопической литотрипсии с последующим извлечением фрагментов конкрементов. Летальных исходов не было.

Повышение амилазы сыворотки крови менее, чем в три раза выявлено в 50 % случаев, клиническая картина острого панкреатита легкой степени тяжести отмечена у 6 пациентов, средней степени тяжести у 2 пациента и были купированы консервативными методами.

Заключение
Проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий позволяет значительным образом снизить уровень развития острого панкреатита средней и тяжелой степени тяжести при проведении ЭРПХГ, ЭПСТ у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой.