Методы лечения механической желтухи опухолевого генеза с помощью эндоскопии

Кубачев К. Г., зам. главного врача по хирургии,
Хромов В. В., зав. отделения эндоскопии,
Ермолаев И. А.,
Дьяченко А. В.
Александровская больница, Санкт-Петербург

В нашей работе представлен анализ успешного применения эндоскопических методов для диагностики и лечения механической желтухи, как первый этап перед радикальной операцией и полиативное лечение механической желтухи обусловленной раком внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.

Цель:
Показать возможности эндоскопических методов в купировании механической желтухи опухолевого генеза в сравнении с хирургическими методиками.

Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67 % пациентов и часто осложняется развитием механической желтухи. Последняя наблюдается в 75–95 % случаев в зависимости от локализации поражения. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15 % всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. БПДЗ является одной из наиболее труднодоступных для оперативного вмешательства локализаций злокачественных опухолей. Тесное соседство в небольшом пространстве многих жизненно важных органов, магистральных сосудов, быстро вовлекаемых в опухолевый процесс, является частой причиной невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства.

На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургия, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 15–18 %. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30 %, по некоторым авторам 40–60 %, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается купировать до операции. Высокая летальность после традиционных операций проведенных на фоне механической желтухи и её снижение после купирования механической желтухи, диктует необходимость выполнять операции в два этапа, на первом этапе декомпрессию желчевыводящих путей с применением миниинвазивных эндоскопических методик (назобилиарное дренирование, стентирование).

Для временной декомпрессии желчевыводящих путей выполняется назобилиарное дренирование и позволяет выполнять санацию желчевыводящей системы при гнойном холангите. Эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы, а так же для временной декомпрессии. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90 % случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях большого дуоденального сосочка (БДС), а так же для опухолей Клатскина. Эндоскопическое ретроградное дренирование хорошо переносится пациентами с опухолевой обтурацией, значительно облегчает подготовку пациента к последующим операциям на желчевыводящих путях. Эндопротезирование является окончательным этапом лечения у неоперабельных больных, уровень ранних осложнений при которых не превышает 3–5 % случаев. Эндоскопическое стентирование желчных путей позволяет частично или полностью устранить желтуху и зуд, уменьшить диспепсию. При сравнении эффективности хирургического и эндоскопического дренирования, каких либо преимуществ первого выявлено не было.

Материалы и методы:
За год на хирургические и терапевтические отделения Александровской больницы поступило 162 пациента с клиникой механической желтухи, механический характер которой был обусловлен опухолевым генезом. Из них женщин было — 86 (53 %), мужчин 76 (47 %) средний возраст 71 ± 0,6 (от 28 лет до 88 лет). Выявлена следующая патология: рак головки поджелудочной железы 72,2 %, рак тела поджелудочной железы 3,3 %, рак ампулы фатерова соска 6,6 %, рак внепеченочных желчных протоков14,6 %, рак поджелудочной железы 2,6 %, неуточненный 0,7 %, опухоль Клацкина 2,6 %. При проведении исследования выявлено, что только у 7,3 % пациентов была возможна радикальная операция. И у более 60 % пациентов выполнены операции по дренированию желчных протоков, а у более 20 % пациентов выполнение дренирующих операций не выполнялась по причине тяжести состояния. У 53 % от всех пациентов, поступивших с механической желтухой, выполнялась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) и папилосфинктеротомия (ПСТ), у 10,6 % пациентов выполнялись операции по эндоскопическому дренированию.

Результаты:
Всем пациентам, которым выполнялось стентирование холедоха, была выполнена ПСТ для разобщения главного панкреатического протока и холедоха с целью профилактики панкреатита. Всем пациентам удачно установлены стенты или билиарные дренажи. Успешная установка стентов и дренажей оценивалась по активности поступления желчи по стенту после установки и удаления доставочного устройства и проводника, а так же по снижению билирубина через 1 сутки и 5 суток после операции. Билирубин в среднем снижался в 2–3 раза по сравнению с исходным значением. Все пациенты перенесли операцию хорошо.

У группы пациентов с дренирующими хирургическими операциями билирубин снизился с 526–124 мкмоль/л до 121–22,7 мкмоль/л. У группы пациентов с дренирующими эндоскопическими операциями билирубин снижался с 638–111 мкмоль/л до 121–18,9 мкмоль/л. У одного пациента билирубин не снизился по неизвестным причинам, пациенту выполнена дренирующая хирургическая операция.

У 5 пациентов, которым выполнена РХПГ и ПСТ, но не выполнялось стентирование или назобилиарное дренирование по различным причинам, билирубин повышался или оставался на том же уровне после операции.

Из приведенных результатов выявлено, что при сравнении показателей общего билирубина у пациентов с дренированием желчных протоков из мини доступа, лапороскопическим способом и с помощью эндоскопических операций общий билирубин снижался после операции в 2–3 раза.

Все эндоскопические операции и исследования выполнялись с использованием рентгеновской установки Siemens Sireskop CX (Германия). Эндоскопические операции выполнялись дуоденоскопами фирмы «Olympus», «Pentax» (Япония). Канюляцию БДС выполняли при помощи папилотомов (сфинктеротомов) d 2,2>1,8 мм для канала d 2,8 мм, двухпросветного, с каналом для проводника с длиной режущей струны 20–30 мм, а также с использованием проводника устойчивого к перекручиванию из материала Nitinol фирмы «Endo-Flex» (Германия). Контрастирование желчных протоков выполнялось водорастворимым контрастом Гипак (Натрия амидотризоат) 20–50 мл 35 % раствора и Омнипак (Йогексол) 20– 50 мл (240 мг/мл). Для стентирования холедоха применяли рентгеноконтрастные стенты 7–10 Fr 8–13 см из материала полиэтилен и тефлон, а так же назобилиарный дренаж фирмы «Endo-Flex» (Германия).

Выводы:
При выявлении стриктуры внепеченочных желчных протоков опухолевого генеза всегда необходимо выполнять назобилиарное дренирование или стентирование независимо от дальнейшего плана. Эндоскопические операции по купированию механической желтухи опухолевого генеза необходимо применять для уменьшения инвазивности операций по дренированию желчных протоков как окончательного вмешательства у тяжелых неоперабельных больных, а так же как этап перед радикальной операцией.