Результаты эндоскопической баллонной дилатации при заболеваниях билиарной системы

Котовский А. Е., д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирурги № 2 Первого МГМУ им И. М. Сеченова
Дурдыклычев И. Х., врач отделения рентгеноэндоскопического № 2 института клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н. Н. Блохина
Глебов К. Г., к. м. н, старший научный сотрудник отдела хирургии печени и метаболической хирургии НИЦ Первого МГМУ им И. М. Сеченова
Петрова Н. А., врач эндоскопического отделения ГКБ № 7
Москва

В последние годы в эндоскопической хирургии при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной области все чаще стали использовать дилатационные баллонные катетеры, в некоторых случаях как альтернатива эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии.

Однако до сих пор нет четких показаний для их применения при заболеваниях желчных протоков (ЖП), большого сосочка двенадцатиперстно кишки (БСДК), поджелудочной железы, а техника, методика и эффективность баллонной дилатации до конца не изучены.

За последние 6 лет нами было выполнено 115 операций на ЖП с использованием эндоскопических дилатационных баллонных катетеров.

Эндоскопическая баллонная дилатация (ЭБД) осуществлялась инструментами производства фирмы «СООК» с диаметром раскрытия баллона от 4 до 10 мм.

Показаниями к ЭБД явились (Табл. 1): 43 больным, у которых имелись рубцовые и онкологические сужения гепатикохоледоха, предварительно была выполнена папиллосфинктеротомия, при этом рассечение папиллы использовали как доступ для введения в ЖП дилатационных баллонных катетеров, из них у 13 пациентов была произведена ограниченная папиллотомия. У 72 пациентов ЭБД была выполнена без каких-либо других эндоскопических манипуляций на БСДК и ЖП.

Техника выполнения ЭБД состояла из нескольких этапов. Вначале через стриктуру ЖП проводилась металлическая струна-проводник диаметром 0,25–0,35 мм, по которой под постоянным рентгенотелевизионным контролем устанавливали дилатационный баллонный катетер в область сужения. В тех случаях, когда не удавалось провести дилатационный инструмент использовали метод предварительной реканализации и бужирования (20 больных). В основном это были пациенты с онкологическими заболеваниями (15 случаев), рестенозом папиллотомного отверстия и рубцовой стриктурой ЖП. После установки баллонного катетера в область сужения ЖП с помощью специального ручного компрессора баллон раздували до 4–9 атм. двух- или трехкратно, при этом использовался постоянный рентгенотелевизионный контроль, т. к. во время дилатации возможно неконтролируемое смещение баллона проксимальнее или дистальнее стриктуры. У 82 % больных требовалось последовательная смена баллонов на больший диаметр. Дилатацию заканчивали баллоном с максимальным диаметром, который зависел от диаметра ЖП проксимальнее стриктуры.

У больных с опухолевой стриктурой гепатикохоледоха во всех случаях сразу после дилатации отмечено активное поступление застойной желчи, крови в просвет кишки, что является дифференциальным диагностическим признаком отличным от сдавления ЖП при раке  Таблица 1 головки поджелудочной железы. При рестенозах папиллотомного отверстия и ТОХ дилатация явилась единственным возможным методом эндоскопического лечения, т. к. анатомически невозможно было осуществить репапиллотомию из-за угрозы перфорации двенадцатиперстной кишки. У 19 больных с холедохолитиазом мягкие, небольшие по диаметру камни располагались проксимальнее стриктуры ЖП, при этом после дилатации их удалось экстрадировать с помощью этого же баллона.

Кроме того ЭБД явилась эффективным методом лечения у больных, которым по анатомическим особенностям папиллярной области невозможно было провести адекватный папиллотомный разрез. Подобная ситуация имела место и у 3 больных с околососочковыми дивертикулами. У 2 пациентов после лапароскопической холецистэктомии имелись локальные относительные рубцовые стриктуры гепатикохоледоха. Выполнение ЭБД позволило устранить причины нарушения желчеоттока. В 43 случаях ЭБД была завершена назобилиарным дренированием (НБД), из них у 36 пациентов, в последующем эндоскопическим транспапиллярным стентированием ЖП.

В основном это были больные с опухолевым поражением гепатикохоледоха, гнойным холангитом и механической желтухой.

Нами установлено, что эффективность ЭБД напрямую связана, прежде всего, с максимальным давлением баллона в области стриктуры, а экспозиция по времени не имеет существенного значения. Мы рекомендуем создавать давление в баллоне не менее 7–9 атм. с обязательным рентгенотелевизионным контролем за исчезновением «юбки» сужения, именно от этого и зависит экспозиция времени дилатации. Мы обратили внимание, что если выполнять баллонную дилатацию при более низком давлении баллона (менее 4 атм.), то эффективность ЭБД будет кратковременной и неадекватной.

Таким образом, первые клинические результаты использования ЭБД в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области показывают высокую эффективность методики, направленную на стойкое восстановление желчеоттока и порой являются единственным возможным вариантом эндоскопического лечения.