Комбинированные малоинвазивные вмешательства при лечении доброкачественных заболеваний, ранних осложнений и поздних последствий повреждений желчных протоков
Королев М. П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМУ
Федотов Л. Е., доктор медицинских наук, профессор кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМУ, заведующий 5 хирургическим отделением СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Аванесян Р. Г., кандидат медицинских наук, доцент кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМУ, врач-хирург 5 хирургического отделения СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Санкт-Петербург
Несмотря на выработанные стандарты в технике выполнения как традиционных, так и лапароскопических операций на желчных протоках и желчном пузыре, сохраняется определенный процент ошибок при выполнении данных операций. Последствия интраоперационных повреждений желчных протоков, особенно не замеченных во время операции, могут быть катастрофическими, часто являются причиной смерти после дальнейших реконструктивных операций или, при благоприятном исходе повторных операций, могут вызвать инвалидизацию молодого трудоспособного пациента. Вышеуказанное заставляет хирургов и интервенционных специалистов искать новые пути решения данной проблемы.
Целью нашей работы является: показать эффективность комбинированных малоинвазивных технологий при лечении повреждений и доброкачественных стриктур желчных протоков, констатировать факт альтернативности этих вмешательств традиционным операциям, а также показать, что в редких случаях малоинвазивные комбинированные операции являются единственно возможным методом оказания помощи больным с патологией желчных протоков.
Материал и методы
Работа основана на опыте лечения 93 больных, которым выполнены малоинвазивные операции под комбинированным (ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим) контролем по поводу стриктур и повреждений желчных протоков. Мужчин в исследуемой группе было 39, женщин — 54. Средний возраст мужчин — 48,6 лет, женщин — 63,9 лет. Комбинированные малоинвазивные вмешательства выполнены у 51 пациентов с осложнениями холецистэктомии, у 14 — со стриктурами общего желчного протока (ОЖП) в результате хронического панкреатита и его осложнений, у 2 — в результате длительно существующей кисты поджелудочной железы, у 3 — с повреждение общего желчного протока во время резекции желудка, у 23 — со стриктурами различных анастомозов.
Оперативные вмешательства выполняли в специализированной операционной, оснащенной эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической установками. Применяли инструменты для чрескожного доступа к внутрипеченочным желчным протокам и дренирования последних, баллонные дилататоры и бужи фирмы СООК (США), стенты фирмы M. I. Tech (Южная Корея); инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции фирмы Olympus (Япония), проводники различной конструкции и длины.
Результаты и их обсуждение
Несмотря на разработанные стандарты операции — холецистэктомии, как открытой, так и лапароскопической, до сих пор не удается исключить осложнения, возникающие во время операции, связанные с повреждением внепеченочных протоков. В клинике выполнены малоинвазивные вмешательства 51 больному с осложнениями, связанными с интраоперационным повреждением желчных протоков. Условно нами эти больные разделены на 2 группы: 1-я 19 пациентов, у которых осложнения возникли после открытой холецистэктомии и 2-я 32 пациентов, у которых повреждения внепеченочных протоков получены после лапароскопических операций.
У 6 больных после открытой холецистэктомии повреждение общего печеночного протока (ОПП) было в объеме неполного пересечения. У 13 больных пересечения ОЖП после открытой холецистэктомии были полными.
Осложнения лапароскопической холецистэктомии мы разделили на следующие группы: 1) клипирование ОПП (у 9 больных), 2) ожоговая стриктура ОПП и ОЖП (у 8 больных), 3) полное пересечение ОПП (у 15 больных).
Клипирование желчного протока может быть полным или краевым. Как правило, установленная даже на несколько часов клипса, может вызвать формирование стриктуры желчного протока. Тактика малоинвазивного лечения при клипировании протока направлена на удаление клипсы и длительное каркасное дренирование протока.
Одна из наиболее сложных проблем в лечении осложнений лапароскопической холецистэктомии является ожоговая стриктура внепеченочных желчных протоков. Невозможно в течение 2 последующих лет определить протяженность поражения в связи с тем, что ожоговые изменения в течение данного промежутка времени формируют стриктуру. При данном виде осложнений мы предпочитаем длительное каркасное дренирование восстановленных желчных протоков, в некоторых случаях до нескольких лет.
При полном пересечении внепеченочных желчных протоков наиболее оптимальным видом операции является билиодигестивный анастомоз на длинной выключенной по Ру петле тонкой кишки. В большинстве случаев формирования стриктуры анастомозов после реконструктивных операций на пересеченных протоках возникают в результате игнорирования вышеуказанного правила, т. е. или формируется билиобилиоанастомоз, или петля кишки, выключенная из пищеварительного тракта слишком короткая. Малоинвазивные комбинированные операции мы применяли после формирования стриктуры анастомоза. При этом, уровень стриктуры, естественно, зависел от уровня формирования анастомоза. Баллонная пластика и каркасное дренирование протока позволяет в большинстве случаев позволяет сформировать достаточный диаметр рубцового каркаса для беспрепятственного пассажа желчи.
При наличии стриктуры, связанной со сдавлением интрапанкреатической части ОЖП в результате хронического панкреатита, выполняются идентичные комбинированные малоинвазивные операции, направленные на создание временного каркаса на дренаже, при этом дренаж может быть проведен антеградно или эндоскопически ретроградно в виде пластикового стента с помощью антеградно проведенного проводника. Иногда формирование каркаса выполнялось на саморасширяющемся нитиноловом стенте.
Летальность составила 1,07 % — (один больной умер от тяжелого панкреонекроза, нарастающей печеночно-почечной недостаточности в позднем послеоперационном периоде).
В заключении можно отметить, что малоинвазивные оперативные вмешательства являются эффективным методом как декомпрессии желчных протоков, так и восстановления непрерывности и проходимости желчных протоков при повреждениях и стриктурах. Как видно из нашего опыта, каждая ситуация, связанная с повреждением или стриктурой желчного протока требует индивидуального подхода. Необходимо отметить, что наиболее благоприятная с точки зрения прогноза травма протока — это неполное пересечение. Данное обстоятельство объясняется тем, что сохраняется часть питающих сосудов, которые проходят параллельно протоку.
Крайне неблагоприятное повреждение протока с точки зрения прогноза по нашему мнению и по мнению многих авторов — это ожоговая травма. Это связано с тем, что предугадать дальнейшее рубцевание по времени и по протяженности невозможно. В связи с чем, при ожоговой стриктуре необходимо длительное (не менее 24 мес.) каркасное наружновнутреннее дренирование.
Выводы.
1. Эффективным методом помощи больным со стриктурами желчных протоков является каркасное дренирование суженного участка протока или стентирование;
2. При краевом клипировании внепеченочных желчных протоков показана баллонная дилатация области повреждения, направленная на удаления клипсы с протока, и каркасное наружновнутреннее дренирование протока;
3. При неполном пересечении желчного протока необходимо чрескожное чреспеченочное проведение манипуляционного катетера ниже поврежденного участка с дальнейшим каркасным наружновнутренним дренированием желчного протока;
4. Эти операции необходимо выполнять в специализированных операционных, которые оснащены ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической техникой.
Заключение.
Основываясь на нашем опыте лечения данной категории больных с применением малоинвазивных методов, считаем, что лечение этих пациентов не может быть стандартизировано. Также считаем, что комбинированные малоинвазивные методики не являются приоритетными в лечении доброкачественных заболеваний и повреждений желчных протоков. Однако, в некоторых ситуациях, данные операции могут быть единственно возможным видом помощи на первом этапе лечения и, нередко, окончательным методом лечения.
