Эндоскопическое лечение осложнений желчнокаменной болезни у женщин в послеродовом периоде

Дронов А. И., Насташенко И. Л., Земсков С. В., Насташенко М. И., Уваров В. Ю.
Кафедра общей хирургии № 1 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца
г. Киев

При плановых ультразвуковых обследованиях во время беременности у женщин впервые выявляются билиарный сладж и конкременты в 31 % и 2 % соответственно. Бессимптомно холелитиаз при этом протекает в 3,5 %-10,0 % наблюдений.

Причинами, способствующими образованию желчных конкрементов у беременных являются: — изменения в эстроген-прогестероновом балансе; — ослабление эвакуации желчи из желчного пузыря; — увеличение остаточного объема желчи в желчном пузыре после его сокращения.

На этом фоне риск развития острого холецистита составляет 0,05–0,3 %.

Повторные беременности признаны фактором риска развития желчнокаменной болезни (ЖКБ).

В среднем через 5 месяцев после родов у 61 % женщин желчный сладж исчезает, а через 9,7 месяца после родов исчезают и желчные камни. Объясняется этот феномен следующими причинами: — повышением литолитических свойств желчи вследствие изменения гормонального статуса женщин после родов; — возможностью миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки (ЖП).

Миграции мелких конкрементов из полости желчного пузыря в ЖП у беременных и рожениц способствуют механические (повышение давления в брюшной полости) и физиологические (повышенный характер питания) факторы. В поздних сроках беременности доминирующими являются вопросы родоразрешения, поэтому клинические проявления осложненного течения ЖКБ, как правило, игнорируются. Поэтому такие пациентки попадают в поле зрения хирургов уже в послеродовом периоде (ПП) с явлениями механической желтухи, билиарного панкреатита.

В ПП периоде к их числу прибавляются те женщины, у которых миграция конкрементов в ЖП произошла непосредственно во время родов.

Если вопросы диагностики и лечения холедохолитиаза в общем разработаны и приняты соответствующие алгоритмы, то тактика оперативного лечения женщин ПП, его объема и сроков требуют дальнейшей разработки.

Целью работы явилось исследование особенностей течения и хирургического лечения осложненных форм ЖКБ у женщин в ПП.

«Золотым стандартом» лечения различных форм холедохолитиаза признана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). За время проведения исследования (с 2008 г. по 2013 г.) нами выполнялась ЭПСТ 141 женщине в ПП (до 2-х месяцев после родов), что составило 3,1 % от общего количества эндоскопических вмешательств на ЖП, выполненных в клинике за приведенный период. В 102 (72,4 %) случаях конкременты были вколочены в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, что сопровождалось клинико-лабораторными проявлениями острого билиарного панкреатита. В остальных 39 (27,6 %) наблюдениях конкременты в ЖП носили характер флотирующих.

При ретроспективном анализе случаев осложнений ЭПСТ мы выделили достоверные факторы риска их возникновения: — молодой возраст пациентов; — наличие гипербилирубинемии; — наличие явлений панкреатита; — женский пол пациентов; — выполнение вмешательства в послеродовый период.

Наличие всех указанных факторов обусловило высокую вероятность (до 26,7 %) развития кровотечения из папиллотомной раны в послеоперационном периоде, что значительно превышает аналогичный показатель (2,5 %) в общей группе пациентов. Мы находим этому объяснение в кумуляции следовых послеоперационных гипокоагуляционных изменений и холемической коагулопатии. В 9 (23,7 %) наблюдениях потребувалось эндоскопическое проведение местных гемостатических мероприятий.

Выводы:

1. Беременность является фактором риска развития желчнокаменной болезни.

2. Беременность и роды способствуют миграции конкрементов из желчного пузыря в желчные протоки.

3. Клинические проявления холедехолитиаза осложняют течение послеродового периода.

4. «Золотым стандартом» лечения больных с холедохолитиазом, в том числе и женщин в послеродовом периоде является ЭПСТ.

5. Гемокоагуляционные изменения в послеродовом периоде обуславливают повышенный риск геморрагических осложнений ЭПСТ, что должно быть учтено при проведении вмешательства.