Анализ результативности эндоскопических способов лечения острого билиарного панкреатита
1 Деговцов Е. Н., доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
2 Телятникова Л. И., заведующая эндоскопическим отделением
2 Волосюкова А. В., врач-эндоскопист
1 - ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
2 - Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1
г. Омск
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения острого панкреатита в настоящее время является наиболее актуальной в неотложной абдоминальной хирургии. У 42–53 % пациентов основной причиной развития острого панкреатита является патология желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, рубцовая деформация и сужение большого сосочка двенадцатиперстной кишки).
Цель исследования:
изучить результативность эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) у пациентов с острым билиарным панкреатитом.
Материалы и методы В эндоскопическом отделении клиники, 2010–2012 гг было обследовано 30 пациентов с диагнозом «острый билиарный панкреатит», у которых в разные сроки от начала заболевания была выполнена ЭПСТ. Средний возраст пациентов в изучаемой группе составил 59,2±16,3 года. Преобладали пациенты старше 60 лет — 17 пациентов, что составило 56,6 %. Из 30 пациентов 23 женщины (77 %), 7 мужчин (23 %).
У 97% пациентов хирургических вмешательств на желчевыводящих путях ранее не производилось. По данным ультразвукового исследования, желчнокаменная болезнь выявлена в 22 наблюдениях (73,3 %). При этом, расширение общего желчного протока выявлено у 19 пациентов (63,3 %).
При анализе лабораторных показателей было установлено, что уровень общего билирубина у 13 пациентов (43 %) был либо нормальным, либо не превышал 40 мкмоль/л, от 40 до 100 мкмоль/л — в 9 наблюдениях (30 %). В 8 случаях гипербилирубинемия была свыше 100 мкмоль/л, что не было расценено как противопоказание для последующих манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
При анализе уровня диастазы мочи отмечалось значительное повышение у 15 пациентов (50 %), причём в 7 наблюдениях превышало нормальные показатели от 50 до 70 раз.
Амилаза крови была повышена у 27 пациентов (90 %), причём в 4 наблюдениях это было значительное превышение нормальных значений (от 30 до 50 раз).
Для диагностики патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и проведения манипуляций применяли дуоденоскопы с боковой оптикой «Olympus ». Для ЭПСТ использовали папиллотомы различных видов.
Эндоскопические вмешательства проводились в первые сутки от начала заболевания до 8-х суток. У 23 пациентов (76,6%) ЭПСТ проведена в сроке до 72 часов, после 72 часов от начала заболевания ЭПСТ проводилось 7 пациентам, что составило 23,4%.
Результаты.
В результате проведённых исследований выявлено, что основной причиной острого билиарного панкреатита в 24 наблюдениях (80 %) были вколоченные конкременты ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки и папиллит (в 3 наблюдениях). Гораздо реже причинами, вызвавшими билиарный панкреатит, являлись стриктура терминального отдела холедоха с холедохолитиазом и без него, стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярные дивертикулы.
У 4 пациентов (13,3 %) помимо основного заболевания был диагностирован гнойный холангит, помимо литоэкстракции проведена санация холедоха с аспирацией гнойной желчи и дробным отмыванием холедоха тёплым физраствором.
В одном наблюдении пациент находился в резидуальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения, у него для проведения ЭПСТ потребовалась анестезиологическая поддержка.
У одной пациентки имелась маточная беременность в сроке 6–7 недель, что исключало возможность рентгенологического контроля, объём вмешательства был ограничен ЭПСТ и экстракцией вколоченного конкремента ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки в течение первых часов после обращения в стационар.
Положительная динамика лабораторных показателей и клинической картины в послеоперационом периоде наблюдалась у 28 пациентов.
У одного пациента эндоскопическое вмешательство неэффективно — конкремент общего желчного протока удалить не удалось (ввиду крупного размера).
Псевдотуморозный панкреатит установлен у одного пациента.
После проведенного лечения 24 пациента в удовлетворительном состоянии выписаны в сроки от 4 до 14 суток. Остальные (6 пациентов) были подвергнуты традиционному хирургическому лечению. Летальность в данной группе больных не наблюдалась.
Заключение
Таким образом, эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите остаются чрезвычайно сложным разделом неотложной абдоминальной хирургии. Проведенный анализ результативности эндоскопических вмешательств при данной патологии позволил сделать ряд выводов:
1. наиболее частой причиной развития острого билиарного панкреатита являются вколоченные камни ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
2. отсутствие ультразвуковых признаков билиарной гипертензии не может считаться фактором, позволяющим исключить билиарную природу панкреатита;
3. при повышении уровня ферментов в крови и моче, в сочетании повышением билирубина, пациенту показана фиброгастродуоденоскопия в экстренном порядке для исключения обструкции желчевыводящих путей;
4. поступление в поздние сроки от начала заболевания не является причиной отказа в проведении манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки;
5. старческий возраст, тяжёлая сопутствующая патология или тяжесть основного заболевания не являются противопоказанием для минимально инвазивных вмешательств, потому что эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с удалением вколоченного конкремента, восстановлением пассажа желчи и панкреатического сока, санацией желчевыводящих путей позволяет купировать явления острого билиарного панкреатита.
