Сравнительная оценка методов декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевой природы

Гвоздев А. А. (врач-эндоскопист)*, Гусев Д. В.* (врач-эндоскопист), Кашин С. В. (врач-эндоскопист)*,

Ахапкин Н. В. (главный врач)*, Малашенко В. Н. (заведующий кафедрой)**

*ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»

**ЯГМА, кафедра онкологии с гематологией

г. Ярославль

Актуальность исследования

Заболеваемость раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляет 6,4 % среди всех онкологических заболеваний (Чиссов В. И., 2010). Вследствие высокой заболеваемости и низкой выявляемости большинство пациентов обращается за медицинской помощью на стадии развития осложнений, самым частым из которых является механическая желтуха (МЖ).

Основной причиной летального исхода при МЖ является печеночная недостаточность. К факторам, усугубляющим печеночную недостаточность, относится раковая интоксикация, холангит, кровотечение, операционная травма и наркоз (Федоров В. Д., Вишневский В. А. и др., 2000). Частота и тяжесть осложнений напрямую зависит от уровня и продолжительности билирубинемии, при этом уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л считается угрожающим, а 400 мкмоль/л — критическим для развития печеночной недостаточности.

При развитии МЖ опухолевой природы перед врачом стоят две основные задачи: первая — ликвидировать желчную гипертензию и печеночную недостаточность, вторая — обеспечить наилучшее качество жизни.

При традиционном хирургическом лечении летальность больных с МЖ опухолевой природы в 3–4 стадии заболевания остается высокой, особенно в случае присоединения холангита, и может достигать 30 %; при выполнении миниинвазивного чрезкожного чрезпеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) она несколько ниже, и составляет от 3 до 10 % (Павловский А. В., Козлов А. В. и др., 2006). Существуют также методики эндоскопического билиарного дренирования, однако их возможности и результаты противоречивы и недостаточно изучены.

Цель исследования

Оценить возможности и эффективность применения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ опухолевой природы, а также оценить качество и продолжительность жизни пациентов после различных методов симптоматического лечения МЖ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты эндоскопического стентирования желчных путей в ГБУЗ ЯОКОБ за период 2009–2012 гг. у 47 больных раком БПДЗ, осложненных МЖ, неоперабельным по общим и местным критериям: женщин 27, мужчин 20, возраст от 52 лет до 81 лет, средний возраст 68 лет. Средний уровень общего билирубина составлял 250 мкмоль/л, явления холангита отмечались у 65 % пациентов, у 85 % пациентов имелась тяжелая сопутствующая сердечно-легочная патология. Опухоль головки поджелудочной железы, вызвавшей МЖ, была выявлена у 30 (63,9 %) пациентов, опухоль общего желчного протока — у 11 (23,4 %) пациентов, опухоль большого дуоденального сосочка — у 4 (8,5 %), метастатическое сдавление лимфатическими узлами общего желчного протока лимфатическими узлами — 2 (4,2 %).

Стентирование желчных путей выполнялось в эндоскопической рентген-операционной под комбинированной внутривенной анестезией. Во всех случаях использовались видеодуоденоскоп Olympus Evis Exera TJR-160VR и рентгеновская С-дуга RH-203.

Перед стентированием всем пациентам выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) для уточнения места, типа и протяженности опухолевого стеноза. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была выполнена 35 (74 %) пациентам: игольчатым папиллотомом — в 22 % случаев, луковидным папиллотомом — в 78 %. По катетеру с металлическим проводником устанавливали стент. Всего установлено 42 пластиковых стента Olympus (Япония), Cook (США) и EndoFlex (Германия) (длинна 80–140 мм, 7–10 Fr) и 1 самораскрывающийся нитиноловый стент 80 мм, EndoFlex (Германия). В 3 случаях выполнено бифуркационное стентирование с одномоментной установкой 2-х стентов.

Оценка качества жизни проводилась при помощи русскоязычной версии опросника SF-36 пациентам в сроки от 3 до 6 месяцев после симптоматической операции: первая группа (10 пациентов) — хирургическое лечение (билиодегистивный анастомоз), вторая группа (12 пациентов) — эндоскопическое билиарное стентирование. Продолжительности жизни устанавливалась по данным диспансерного наблюдения.

Статистическая обработка полученных цифровых данных осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows» (StatSoft Ink., USA).

* различия достоверны при p<0,05

Результаты исследования Из 47 пациентов у 7 (14,8 %) попытка стентирования не удалась: в 1 случае при опухоли общего печеночного протока и в 6 — при опухоли головки поджелудочной железы, 6 пациентам успешно выполнено ЧЧХД под контролем УЗИ. В одном случае, при раке головки поджелудочной железы билиарное стентирование осложнилось перфорацией ретродуоденальной части холедоха, что потребовало выполнения лапаротомии и наложения билиодегистивного анастомоза, на 30 сутки лечения больная погибла (летальность 2,1 %). Осложнений ЭПСТ не отмечено. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдалась амилаземия, клинические проявления острого отечного панкреатита отмечены только у 10 (25 %) пациентов, купированы консервативно. Явления холангита в раннем послеоперационном периоде отмечены у 8 (20 %) пациентов с предшествующей безуспешной попыткой декомпрессии желчных путей в других лечебных учреждениях и назначением антибиотиков цефалоспоринового ряда, консервативная терапия (назначение карбопенемов) была успешна во всех случаях. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 1 до 4 месяцев в 8 (20 %) случаях возникла обтурация пластикового стента с рецидивом механической желтухи, в 7 случаях удалось выполнить эндоскопическую реканализацию, в 1 случае выполнена замена пластикового стента на аналогичный.

Сроки наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составили от 1 до 16 месяцев.

Обсуждение полученных результатов Эндоскопическое билиарное стентирование успешно выполнено в 85,2 % случаев, при этом летальность составила 2,1 %. Несмотря на малую инвазивность эндоскопического метода симптоматического лечения МЖ, в послеоперационном периоде наблюдаются как ранние, так и поздние осложнения. Механическая травматизация интрадуоденальной и интрапанкреатической части холедоха у всех пациентов приводила к росту амилаземии. Клинические проявления острого отечного панкреатита в большинстве случаев наблюдались у тех пациентов, которым перед установкой пластикового стента не выполнялась ЭПСТ. У части пациентов в позднем послеоперационном периоде (в основном, к концу 4-го месяца) наступала обтурация пластикового стента, но это осложнение можно, в большинстве случаев, устранить эндоскопическим методом.

Эндоскопическая декомпрессия, в отличие от хирургической, сопровождается низкой послеоперационной летальностью, более высоким качеством жизни, и продолжительностью жизни, сопоставимой с таковой после симптоматического хирургического лечения, поэтому при МЖ опухолевой природы у пациентов в 3–4 стадии заболевания наиболее оправданным методом является эндоскопическое стентирование.