О спорных и нерешенных вопросах эндоскопической чреспапиллярной хирургии
Балалыкин А. С., Муцуров Х. С., Оноприев А. В., Катрич А. Н., Быков М. И. Балалыкин В. Д., Гвоздик В. В.
Москва, Краснодар, Грозный
Цель работы — на основании собственных результатов эндоскопических операций и анатомических исследований оценить современное состояние эндоскопической чреспапиллярной хирургии и возможные пути их решения.
Материал
Проведен анализ накопленного литературного опыта по эндоскопической хирургии БДС, собственного материала, накопленного с 1974 г. (более 2000 чрезпапиллярных операций) и 100 анатомических исследований дуоденопанкреатобиллиарного комплекса.
Целью эндоскопических чреспапиллярных вмешательств является устранение препятствий и восстановление естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Результаты
До настоящего времени в эндоскопической хирургии существует много нерешенных проблем и дискуссионных вопросов при лечении различных заболеваний: существует различная трактовка клинических ситуаций и терминологии операций. Нет единой тактики комплексного эндоскопического лечения желчекаменной болезни, отсутствует алгоритм эндоскопического лечения холангиолитиаза, мало изучены причины неудач и осложнений операций на БДС, сохраняется большой (до 10 %) процент постхолецистэктомического синдрома (забытых камней), подчеркивающий недостаточное предоперационное обследование больных с желчекаменной болезнью; мало освещается проблема микрохолангиолитиаза, нет единого мнения о способах восстановления естественного тока желчи (только ЭПТ, НБД, стентирование и его вид и т. д.). Наличие спорных вопросов определяет и нерешенные проблемы чреспапиллярной эндохирургии: профилактику неудач и осложнений, особенности лечения некоторых заболеваний (синдром Мирризи, крупные камни, новообразования БДС, обструкции терминального отдела холедоха и т. д.).
Накопленный опыт показал, что
1) «разрушение» БДС у 70–75 % больных производиться по поводу холангиолитиаза, у остальных — при сочетании болезней БДС и холангиолитиаза,
2) у 39 % пациентов желчекаменной болезнью, осложненной холангиолитиазом, при ЭРХГ отсутствуют признаки билиарной гипертензии (нет расширения гепатикохоледоха), а у 11 % камни в желчном протоке не выявляются (микрохолангиолитиаз?).
Мы считаем, что опасности развития восходящего холангита после разрушения БДС преувеличены, так как сохраняется запирательный механизм, обусловленный сократительными способностями дуоденум и оставшегося после ЭПТ папиллярного сегмента ТОХ.
Неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения холангиолитиаза и его осложнений обусловлены, как правило, неадекватной ЭПТ (недосеченной папиллой), и не устраненным холангиолитиазом, которые обуславливают желчную гипертензию, и «узким» терминалным отделом холедоха.
С внедрением ЭРПХГ в литературе отмечена тенденция к увеличению до 50–80 % частоты «стеноза папиллы», как нозологической формы, требующей хирургической коррекции. Мы не согласны с этими выводами и считаем необходимым серьезнее относиться к постановке диагноза «стеноз папиллы», который ставится исследователями на основании рентгенологических исследований. Нормальный «узкий» терминальный отдел холедоха не означает «стеноз». Наши клинические и анатомические исследования показали, что узкий (3–4 мм) терминальный отдел холедоха является вариантом нормы.
В основе ЧПО лежит изучение анатомии и выделение сегментов терминального отдела общего желчного протока (ТО ОЖП), особенностей слияния протоковых систем и оценка его конфигурации. ТО ОЖП включает папиллярный, интрамуральный и экстрадуоденальный сегменты. Последний в 48 % является интрапанкреатическим сегментом длинной 2–45 мм.
В 52 % наблюдений ТО ОЖП не связан с поджелудочной железой ПЖ и непосредственно входит в дуоденум, совершая изгибы снизу-вверх или сверху-вниз.
Папиллярный и интрамуральный сегменты ОЖП всегда узкие 2,2+/- 0,8 мм, длинна соответственно 2–16 мм и 1,5–15 мм. Если их дополняет узкий интрапанкреатический сегмент, эндоскописты и хирурги расценивают его как «стеноз».
Эти особенности анатомии определяют характер осложнений ЭПТ: при наличии панкреатического сегмента при ЭПТ возможен панкреатит, а при его отсутствии перфорация дуоденум.
Терминальный отдел ОЖП в 88 % имеет трубчатую форму, а в 12 % — ампулярную, которая образуется в интрамуральном (3 %) и папиллярном (9 %) сегментах ТО ОЖП.
Слияние желчного и панкреатического протоков происходит в папиллярном (87 %) и интрамуральном (12 %) сегментах ТО ОЖП с образованием общего канала. Эти особенности определяют неудачи ЭПХГ и ЭПТ.
В 1 % отмечено раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку.
Желчный проток имеет физиологические изгибы в разных плоскостях, которые возникают на границах с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Они неправильно могут трактоваться как сдавление извне, деформация или стеноз, определить неправильную тактику лечения «крупных» камней.
Разработанная нами рентгено-эндоскопическая классификация терминального отдела холедоха, исключает диагностические ошибки в постановке диагноза «стеноз», определяет выбор рационального метода лечения (хирургия, ЭПТ, дилятация, литотрипсия), его алгоритм и прогноз. При оценке рентгеноскопии и рентгенограмм следует тщательным образом оценивать данные и определять соотношение ТОХ и поджелудочной железы: при прохождении через железу ТОХ всегда узкий, в динамике не изменяется и не подвергается расширению при обструкции на уровне БДС.
Понятие «крупный камень» включает не столько его величину, сколько соотношение его диаметра (не длины!) с диаметром анатомически узкого терминального отдела холедоха, сохраняющегося после ЭПТ.
Важное значение в успехе чреспапиллярных операций имеет характер поверхности камней: коралловидные камни, даже небольшого (2–3 мм) диаметра, «ущемляются» в складчатых структурах неоперированного БДС, а после ЭПТ и при механической экстракции — на уровне экстрадуоденального и интрамурального сегментов холедоха с известными последствиями (желтуха, холангит) вследствие обструкции протока.
Под успешным (до 98 %) выполнением операции ЭПТ мы понимаем рассечение папиллярного отдела холедоха ретро- и антеградным (интраоперационно) способами. Применение нетипичных способов ЭПТ (до 50 %) — одно из условий преодоления технических неудач собственно ЭПТ, а комплексное применение чреспапиллярных операций и их многоэтапность — залог успешного лечения холангиолитиаза и его осложнений.
Стентирование — эффективная операция, являющаяся альтернативой паллиативной хирургии. Однако, операция стентирования имеет ряд негативных сторон, которые мы подразделяем на организационные, методические, технические, клинические.
Организационные проблемы включают: 1 — организацию рентгеноперационной; 2 — участие анестезиологической бригады; 3 — необходимость современного комплексного оборудования и инструментария; 4 — наличие большой операционной бригады (3 и более человека); 5 — дороговизна оборудования (вынужденное использование самодельных стентов); 6 — актуальность выполнения неотложных вмешательств; 7 — невмешательство страховых компаний.
Тактические и методические (технические) проблемы включают:
1 — лучевую нагрузку;
2 — трудоемкость (комплексность) операции (большой объем);
3 — технические трудности;
4 — необходимость подготовки операционного поля (ЭПТ, дилатация);
5 — ограниченные сроки функционирования;
6 — тщательность послеоперационного наблюдения;
7 — миграция стентов;
8 — необходимость замены стентов;
9 — нераскрытие стента.
К негативным особенностям самих стентов мы относим:
1 — дороговизну,
2 — ригидность, трудности доставки,
3 — нагрузку на эндоскоп (поломка),
4 — длительность операции,
5 — поломку системы доставки,
6 — клинические ограничения применения (протяженные стриктуры, высокие стриктуры, полная непроходимость органов),
7 — нераскрытие до необходимого размера.
Тактические и технические ошибки при установке стентов могут быть допущены при:
1 — неправильном выборе стента (характер покрытия, диаметр, неадекватная реканализация, блокирование параллельных протоковых систем);
2 — неправильной установке стента (низкий верхний уровень, длинный дистальный конец;
3 — недостаточная эффективность (плохое дренирование);
4 — отказ от сочетанных операций (дилатация, ЭПТ, НБД), приводящий к прогрессированию инфекции (холангит, абсцессы печени), недостаточному дренированию, развитию осложнений.
К осложнениям стентирования можно отнести:
1 — миграцию стентов в просвет органов (8–14 %);
2 — миграцию стентов в другие органы (0–2,5 %);
3 — окклюзию стентов вследствие сдавления, инкрустации, прорастания опухолью (5–86 %);
4 — инфекцию, инородное тело (2,5–7 %);
5 — пролежни (1,4–2,5 %),
6 — перфорацию (3,7–6 %),
7 — внутренние свищи (0–4,6 %),
8 — острый холецистит при блокировании пузырного протока (0,5–3 %).
Относительно новым, спорным и перспективным направлением панкреатобиллиарной хирургии является применение эндоскопических малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний БДС.
После комплексного применения диагностических методик у 36 в серии из 421 обследованных пациента был установлен предварительный диагноз опухоли БДС, причем у 34 пациентов была заподозрена злокачественная природа процесса в стадии Т1 — у 7 (20,6 %), Т2 —у 16 (47 %), в стадии Т3 — у 11 (32,4 %) пациентов.
Нами была проанализирована диагностическая ценность инструментальных методов в диагностике опухолей БДС и установлено, что эндо-УЗИ имеет более высокую чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность.
Показания к эндоскопическим методам лечения были выставлены у 7 пациентов. После применения комплекса диагностических методик, по макроскопической картине выявленные неоплазии были разделены на экзофитную и эндофитную (инвертированную) форму опухоли БДС. Размеры выявленных образований колебались в пределах от 8 до 32 мм. Морфологическая характеристика опухолей распределилась следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома, аденома с дисплазией III ст., аденома с дисплазией II ст.
Возможность выполнения эндоскопической эксцизии опухолей БДС обосновывалась данными эндо-УЗИ (тип роста образования, наличие измененных лимфатических узлов, состояние мышечного слоя стенки ДПК, терминальных отделов желчного и панкреатического протока). Всем пациентам был применен последовательный комплекс эндохирургических вмешательств, включавший атипичную «послойную» ЭПТ с помощью торцевого папиллотома, дополненная канюляционной ЭПТ у 6 больных, петельную электроэксцизию опухоли, электро — или аргоноплазменную деструкцию, а также вмешательства, направленные на обеспечение адекватного пассажа желчи и панкреатического сока (стент, НБД). Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялось желудочное и дуоденальное зондирование, проводился курс консервативной терапии. Контрольные обследования выполнялись в сроках от 3 до 6 месяцев.
Успех и безопасность эндоскопического вмешательства определяется правильным набрасыванием петли и рациональным сочетанием режимов резания и коагуляции, поэтому в зависимости от формы роста опухоли менялись технические аспекты выполнения данного этапа операции. В случае эндофитной формы роста опухоли после выполнения атипичной «послойной» ЭПТ, с помощью торцевого папиллотома выполнялись «полулунные» окаймляющие разрезы слизистой оболочки в пределах здоровых тканей, в 3 случаях дополненные введением с помощью инъектора, раствора в подслизистый слой, для создания «подушки» под тканью опухоли. С нашей точки зрения эти приемы обеспечивают:
1) адекватное набрасывание эндоскопической петли на опухоль;
2) снижают риск «сползания» петли;
3) резекцию «in block». С целью профилактики кровотечения и повышения абластичности операции выполнялась электро или аргоноплазменная деструкция зоны новообразования БДС. Обеспечение свободного пассажа желчи и панкреатического сока достигалось за счет выполнения билиопанкреатического стентирования.
Осложнениями оперативных вмешательств являлись: интрао-перационное кровотечение, остановленное эндоскопически, микроперфорация ДПК, которая была излечена консервативно.
В одном случае через 3 месяца после выполнения операции, при контрольном эндо-УЗИ, был выявлен продолжающийся рост опухоли. Пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция.
Таким образом, методика эндоскопического ультразвукового исследования является наиболее эффективным методом диагностики заболеваний БДС, стадии злокачественного процесса и позволяет планировать объем и вид лечения больных. Успех, радикальность и безопасность эндоскопической папиллэктомии определяется комплексностью эндоскопических методик и четким соблюдением этапности их выполнения. Включение в лечебный алгоритм стентирования протоков обеспечивает свободный пассаж желчи и панкреатического сока и позволяет избежать послеоперационных осложнений.
Итак, в настоящее время эндоскопическая чреспапиллярная хирургия представляет собой комплекс диагностических и оперативных вмешательств равноценных по эффективности хирургическим, но имеющим перед ними целым рядом преимуществ.
Дороговизна оборудования, необходимость тщательного и длительного обучения и недостатки современной системы страхования тормозят широкое распространение этому перспективному направлению хирургии.
