Эндобронхиальная ультрасонография и трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия у ТБ-инфицированных больных IV стадии ВИЧ-инфекции(СПИД)

Трефильев И. Е. - зав.отд.эндоскопии¹; Алексеева Л. П. - главный врач¹
Бабина Н. Ф.¹ - врач-эндоскопист; Трефильева Е. И.² - врач-эндоскопист
1 - ГКУЗ «Туберкулезная больница №11 Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 - ГБУЗ «ГКБ №7 Департамента здравоохранения г. Москвы»
г. Москва

У больных туберкулезом органов дыхания течение основного заболевания практически всегда сопровождается поражением бронхиального дерева (неспецифические воспалительные заболевания бронхов, туберкулезное поражение верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов; осложнение туберкулезного процесса деструктивной пневмонией и т.д.). Многие авторы отмечают высокую склонность туберкулезного процесса при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден выявлением микобактерии туберкулеза с помощью микроскопии или посева. В отсутствие микобактерий определенное значение имеют результаты исследования материала, полученного при биопсии пораженного органа.

Одним из показаний к проведению эндобронхиальной ультрасонографии (ЭБУС) является увеличение внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии (подозрение на метастатическое поражение, лимфопролиферативное заболевание, саркоидоз и туберкулез).

По данным анализа аутопсийного материала ВИЧ-инфицированных больных, умерших от прогрессирования туберкулезного процесса, морфологические признаки туберкулезного воспаления во внутригрудных лимфатических узлах находили в 96% случаев. В связи с изложенным, сочетание ЭБУС с транбронхиальной тонкоигольной аспирационной биопсией (ТТАБ) позволяет уточнить генез лимфаденопатии.

Цель исследования.

Изучить характер патологического процесса внутригрудных лимфатических узлов у ВИЧ/ТБ - инфицированных больных с помощью эндобронхиальной ультрасонографии с возможностью выполнения ТТАБ лимфоузлов средостения.

Материалы и методы.

За период 2011-2013 гг. в туберкулезной больнице №11 проведен анализ данных ЭБУС внутригрудных лимфатических узлов 143 ВИЧ – инфицированных больных с активной формой туберкулеза органов дыхания. Все больные имели позднюю стадию ВИЧ - инфекции (4Б, 4В) с тяжелой степенью иммуносупрессии (СД4+лимфоцитов менее 200 кл/ мкл).

Обследованные больные по возрасту распределились следующим образом: до 30 лет – 31 больной; от 31 до 40 лет – 83 пациента; от 41 года до 50 лет – 23 пациента; возраст от 51 до 60 лет имели всего 6 человек.

Основную долю обследованных больных составляли мужчины – 109 человек; женщины – 34 пациента.

Выявленные формы туберкулеза у обследованной группы больных представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

ЭБУС выполняли ультразвуковым бронхоскопом фирмы ≪Olympus≫ с датчиком конвексного сканирования, при выполнении TТАБ использовали иглы фирмы ≪Olympus≫ диаметром 22G.

Результаты.

Из 143 обследованных размер лимфатических узлов до 10 мм установлен у 101 больного. У остальных 42 пациентов выявлено увеличение ВГЛУ более 10 мм, при этом у 29 больных размеры лимфатических узлов колебался от 11 до 15 мм. Размер ВГЛУ более 15 мм выявлен у 13 больных.

На основании ультразвуковой картины увеличение лимфузлов выявлено у 52 больных с клиническим диагнозом – туберкулез ВГЛУ и туберкулез множественной локализации.

Из 42 ВИЧ/ТБ - инфицированных 30 больным с размерами лимфатических узлов более 10 мм выполнена TТАБ. Результаты цитологического исследования приведены в таблице.

Результаты цитологического исследования пунктата лимфатических узлов

Из 30 пациентов у 12 человек цитологически доказан туберкулезный лимфаденит (обнаружены эпителиоидные клетки, клетки Пирогова - Лангханса). У 5 больных выявлены признаки реактивного воспаления, что характерно для туберкулезного процесса, особенно на фоне иммуносупрессии. У 8 больных выявлены нормальные клетки лимфатического узла. У 4 больных ТТАБ по данным цитологического исследования можно считать неудачным.

Особый интерес представляют данные цитологического исследования пунктата 1 больного, у которого выявлено грибковое поражение лимфатического узла.

Фото 1. Эндоскопические признаки лимфаденопатии

Фото 2а. Эндобронхиальная ультрасонография	Фото 2б. Эндобронхиальная ультрасонография	Фото 2в. Аспирационная тонкоигольгая пункция
Фото 2. Эндобронхиальная ультрасонография (а и б) и аспирационная тонкоигольгая пункция внутригрудных лимфатических узлов (в)

Таким образом, у 18 (60 %) больных по результатам морфологического исследования пунктата установлено поражение внутригрудных лимфатических узлов. В тоже время необходимо отметить, что нет четкой зависимости поражения от размера лимфатического узла.

Выводы.

- эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография – эффективный современный метод диагностики, позволяющий детально оценивать лимфоузлы средостения

- наличие УЗ признаков патологических изменений в лимфатических узлах у 29 % осмотренных пациентов и морфологически доказанная туберкулезная этиология аденопатии у 40 % больных, которым выполнена TТАБ позволяет считать, что ЭБУС с ТТАБ является важным дополнительным методом при обследование ВИЧ-инфицированных больных с активной формой туберкулеза органов дыхания.

- ЭБУС с ТТАБ является относительно безопасным методом получения материала для морфологического исследования с наименьшей травмой для пациента.